皆さん、こんにちは。きんたろーです。
さて、今日はですね。『痛み』の話しをしていきたいなと思っております。
で、特にその中でお伝えしたいこと。
それは、「生物医学モデル」からの脱却です。
生物医学モデルとは、こと痛みの分野においていうと、痛みの原因が必ず身体（筋肉や関節）のどこかにあるという前提をおき、治療プランを組んでいく考え方です。
類似する表現として『PSBモデル（姿勢-構造-生体力学モデル)』という考え方もあります。
この辺は、療法士に限っていうと多分すっごく好きな分野であると思います。
なぜならば、ひと昔前まで養成校の教育や疼痛系セミナーにおいては、ほぼ生物医学モデル的な知見ばかりだったからです。
ただ、2020年にIASP（国際疼痛学会）が痛みの定義を41年ぶりに改定してから徐々にその流れが変わってきており、生物医学モデル的な考え方では痛みの患者様が良くできないということが分かってきました。
そこで、これからこの『はじまりのまち』のコラムでは、従来当たり前のように考えられてきた痛みのメカニズムについてメスを入れ、まだまだ養成校等では教わらない新しい痛みの考え方について解説していきたいと思います。
「姿勢が悪い＝腰痛になる」はもう古い！
腰が曲がっている婆ちゃんはもれなく全員腰が痛いですか？
手始めに今回お伝えしたいのが、姿勢アライメントと腰痛の関係についてです。
ここは、生物医学モデルの代名詞と言わんばかりの考え方で恐らく療法士のほとんどの方が痛みに関する推論を行っていくとき、考える視点になっているのではないでしょうか？
現に、僕自身も『姿勢アライメント』については臨床1〜2年目くらいまではもうずっと見ていました。
なので口癖は「胸椎のアライメントが〜」とかなんとかこんな風ですね。
当時は別に悪いと思っていなかったし、むしろ養成校では姿勢アライメントと痛みの関係についてコンコンと詰められていたので、「むしろ痛みの原因は姿勢からしか生まれない」という極端に尖った思考をしていたような気がします。
ただですね、いつだったかは忘れたのですがあるときこんな疑問を感じたんです。
あれ？変形性膝関節症のおばあちゃん。あれだけの内反変形あったら絶対痛いはずなのになんで痛みないの？
ですね。で、これと同様『腰が曲がっている高齢者の方』においても同じことが言えて…
生物医学的に考えると腰が痛くなるはずなのに、全然痛みがない。むしろ毎日農作業を行いイキイキしてる。
みたいな人がいることに気づいたわけです。
これって僕がよく臨床推論の話しの時に言っている『反証可能性』ってやつでして、要は僕らは「痛みのある患者さん」を見た時は、その原因として姿勢が悪いのであればそこに仮説を立てるんですが、「姿勢が悪い人」でも痛みがなければそこに対しては特別疑問を持たないんですね。
つまり、「姿勢が悪くても痛みが全然ない人って事実いるんだけど、あれどうやって説明すんの？」という話しです。
姿勢アライメントという仮説を反証する事実があるにも関わらず、なぜかここは目を瞑るというそんなことがセラピスト業界の中ではある種普通になっているところがあります。
姿勢アライメントの常識を覆す論文
そんな中、2019年に一本の論文が発行されました。
それが、『”Sit Up Straight”: Time to Re-evaluate』というタイトルの論文で、著者はSlater D氏です。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31366294/
内容を見ると、これまで姿勢アライメント is KING的な思考をしていた僕としてはもう度肝を抜かれたと言いますか…
とにかく衝撃的なそんな内容でした。
これから以下に、本論文の中で述べられている『姿勢による物語を変革するための7つのポイント』について解説します。
① 正しい姿勢というものは存在しない
一般に信じられている姿勢にも関わらず、最適な姿勢が存在することや「正しくない」姿勢を避けることで腰痛が予防できるという強い証拠はない。(Slater D,2019)
脊柱のことでいうと、僕らはどうしても「“綺麗な”姿勢アライメントをつくらなくちゃ！」という指向性があるので、過剰に腰椎が前湾していたり胸椎の後湾が不足していると、それを戻そうとしたくなります。
しかし、唯一正解の正しい姿勢なんてものは存在せず、それと痛みは全く関連しないということですね。
もし綺麗な姿勢以外、確実に腰痛が出るのだとしたら（程度の差を含め）側湾症の方などは一生腰痛と付き合っていかないといけませんが、側湾があるからといって必ず腰痛持ちかと言われるとそうでもありません。
② 姿勢が異なるのは当たり前
ヒトの脊椎の湾曲には自然なバリエーションがあり、痛みと強く関連するような唯一の湾曲などは存在しない。(Slater D,2019)
これは①でお伝えした内容と同じです。
③ 姿勢は信念や気分が反映される
姿勢はその人の感情や思考、身体イメージの影響を受ける。姿勢の変化には身体を守るためにとるものもあり、身体の弱さに関する個人の懸念が反映されている場合もある。(Slater D,2019)
例えば、運動恐怖心があったり、痛みを逃避したいがためにとっていた姿勢を見た時、多くのセラピストはその姿勢の問題を筋肉や関節に問題を帰着させがちです。
姿勢は筋肉や関節、人体といった組織学的なものだけがつくりあげているわけでありません。
表面的には映らない患者様本人の中にある精神や心理、認知的な問題を強く受けるということを念頭においておく必要があります。
④ 快適な姿勢をとることは安全である
快適な姿勢には個人差がある。よく避ける姿勢を含め、様々な姿勢を試し習慣的な姿勢を変えることで、症状が緩和されることがある。(Slater D,2019)
よく臨床現場では、「こういう(良い)姿勢で座ってください」といった指導を行うことがありますが、実はこれ自体があまり良くない可能性があります。
理由として、これはまた別の機会で話しますが、こうした医師やセラピストによる指導というのは患者様に対して信念を抱かせることになるからです。
人によって楽な姿勢は異なるにも関わらず、一般的な良い姿勢を指導してしまうと、患者様は居心地の悪い状態でも「先生が言ってたからっ！」と無理に良い姿勢をとり続けようとしてしまいます。
こういった負の信念の定着は痛みの情動的側面に強く関与し、慢性化につながりやすいと言われているので、こう言った医療者サイドによる指導は気をつけて行わなければなりません。
⑤ 背骨は頑丈で信頼できる
背骨は頑丈で、様々な姿勢において安全に動き、負荷をかけることができる適応性のある構造になっている。背骨を守るための警告は必要なく、むしろ恐怖心を抱かせる可能性がある。(Slater D,2019)
これも④と繋がるのですが、医療者サイドが患者様に対して…
（術後の禁忌は別として）「背骨は骨折しやすいので、出来るだけ動かさないように〜。」とか「このような動きは背骨に強い負担がかかるのであまりしないで〜。」というようにな指導を行うと患者様によっては、それが運動恐怖に繋がる可能性があります。
『運動恐怖心』は痛みが慢性化するリスクファクターであり、そんなつもりは毛頭ないでしょうが、意図せずセラピスト側が患者様に運動恐怖心を植え付けている可能性があるのです。
⑥ 座っていることは危険じゃない
一つの姿勢で30分以上座ることは危険ではありませんし、常に避けるべきことでもありません。しかし動いたり、姿勢を変えたりすることは有効であり、身体を動かすことは健康にとって重要である。(Slater D,2019)
これは結論何が言いたいかというと…
「ずっと座り続けるのも別に悪くはないんだけど、こまめに姿勢を変えたほうが身体（腰）にとっては良いですよ。」ということですね。
これに関しても、「“座り続けると腰が痛くなる”という立証もされていない空想論で無駄に恐怖心を煽るな。」という、そんなメッセージだと思います。
⑦ 一つの運動のやり方が全ての人に合うわけじゃない
姿勢や動作のスクリーニングは、痛みを防ぐものではありません。好みの持ち上げ方は、自然に変化する脊柱の湾曲に影響され特定の姿勢をとるように、あるいは体幹を鍛えるよ うにという助言は証拠に基づくものではない。(Slater D,2019)
『腰痛＝体幹トレーニング』
これはもう今や方法論の意思決定として真っ先に手が出やすいものだと思います。
ただ、現状腰痛に対する体幹トレーニングの効果というのは得られていないのですが、それでも体幹トレーニングが選ばれる理由。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21419349/
それは、「理論がすごく分かりやすいから」というのがあります。
「胸椎までは肋骨がついているから守られるが、腰椎は周囲に筋肉しかないから脆弱である。だから筋肉を鍛えることで腰痛は治る。」
エビデンスを抜きにして、こう言った理論が広く浸透することによって「さも正しい」という錯覚が起きてしまうわけです。
「分かりやすさ」っていつの時代もウケるんです。
悲しいかな、そこに正しさとかは入ってこないんです。
姿勢アライメントと腰痛まとめ
以上が、「腰痛の原因は姿勢アライメントが問題だ！」という思考から脱却するために抑えておきたい7つのポイントでした。
今日の話しでお伝えしたい一番のポイント、それは…
医療従事者が何気なく与えるアドバイスは、患者様に恐怖心を与え痛みに対して過敏になることを助長している可能性がある。
ということです。
だからこそ、医療現場においては“分かりやすさ”よりも“正しさ”が先にきてほしいというのが僕の願いです。
まとめると、姿勢が良かろうが悪かろうが腰が痛い人はいるし、痛くない人もいる。
以上です。
今日も最高の良い仕事していきましょう！
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