脳卒中後の麻痺側上肢の不使用：「動かせる＝日常で使う」ではない、能力と実生活の差を評価する【若手PT・OT向け】

「訓練ではできるのに、生活では使いません」と言われたら

訓練室ではコップを持てる。検査ではブロックを移せる。ところが病室や自宅では、食事、整容、着替え、スマートフォン操作のほとんどを非麻痺側だけで済ませている。若手PT・OTが出会いやすい場面です。

ここで「やる気がない」「学習された不使用です」「もっと麻痺側を使わせればよい」と決めるのは早すぎます。麻痺側上肢を生活で使わない背景には、運動麻痺だけでなく、感覚障害、疼痛、可動域制限、失行、半側空間無視、注意障害、疲労、失敗への不安、課題の難しさ、物の配置、時間制約、家族の先回りなどが重なります。

結論は、身体機能、訓練室で発揮できる能力、日常生活での実行、使わない背景要因を分けることです。

検査得点が上がったことは大切な変化です。しかし、それだけで生活の使用量が増えたとは言えません。反対に、道具の配置や手順を変えて麻痺側上肢の参加が増えても、神経学的な運動機能そのものが変化したとは限りません。どの層が変わったのかを分けると、次の介入が具体的になります。

結論！「動かせる」と「使っている」は別のアウトカムです

上肢評価は、少なくとも次の四層へ分けます。

1. 身体機能：随意運動、分離運動、筋力、感覚、関節可動域、疼痛、筋緊張などです
2. 能力：整えられた環境で、決められた上肢課題をどこまで実行できるかです
3. 実生活での実行：自宅や病棟で、実際にどれだけ、どのように上肢を使っているかです
4. 背景要因：本人の目標、習慣、課題の難しさ、環境、支援、時間、安全などです

Fugl-Meyer Assessment上肢項目は、主に運動障害を標準化して捉える尺度です。Action Research Arm TestやWolf Motor Function Testは、構造化された課題で発揮できる能力を見る助けになります。Motor Activity Logは本人が感じる日常使用の量や質を捉え、両手首の加速度計は生活中の上肢運動量や左右比を客観的に補足します。

一つの尺度を別の層の代わりに使わず、能力と実生活の両方を測ります。

2022年の前向きコホートの二次解析では、脳卒中者67人のうち、3か月時点の得点から6点以上伸びる余地があった35人中16人で、3か月から6か月のARATに臨床的に意味のある変化がみられました。一方、加速度計でみた上肢使用の左右比は同期間に変化しませんでした。文献1

これは、能力の変化が生活へ自動的に転移するとは限らないことを示す観察結果です。ただし、対象者全員に不使用が生じるという意味ではありません。発症早期には日常使用そのものが増える経過も報告されており、時期と個人差を考慮します。文献2 文献3

なぜそう見えるのか：生活では速さ、安全、両手動作が同時に求められます

訓練室は成功しやすい条件が整っています

訓練室では、椅子と机の高さ、物の位置、重さ、摩擦、課題時間、セラピストの声かけを調整できます。一度失敗してもやり直せます。本人も「麻痺側上肢を使う課題」と理解しています。

生活では条件が違います。朝の更衣は時間が限られ、台所には割れ物や熱い物があり、スマートフォンは小さく滑りやすい。家族は転倒や落下を心配し、早く終えるために手伝うことがあります。能力があっても、生活では非麻痺側を選ぶ方が速く安全な場面があります。

非麻痺側を使う行動をすべて悪い代償と決めず、課題の危険性、時間、成功率を含めて解釈します。

上肢の使用量は、手の機能だけでは決まりません

コップを持つには、肩と肘を空間で制御し、手関節を安定させ、指で把持し、視覚と体性感覚で物体の位置や滑りを捉える必要があります。さらに座位の安定、注意、道具の認識、動作手順、疲労への耐性も関係します。

例えば、ARATで物品を移せても、感覚低下により握る力を調整しにくいと、熱い飲み物には使いにくいことがあります。肩痛があれば、できる課題でも反復を避けます。半側空間無視や注意障害があれば、麻痺側上肢と物品へ注意を向け続けにくい場合があります。

「使わない」という一つの行動から、原因を運動麻痺だけへ絞らないことが重要です。

使わない経験は習慣化し得ますが、原因を確定する言葉ではありません

発症直後に麻痺側上肢で失敗が続くと、非麻痺側で成功する方法が定着し、後に能力が増えても麻痺側を選ばないことがあります。この考え方は「学習された不使用」と呼ばれます。

ただし、生活で使わないという観察だけで学習された不使用と診断することはできません。現在も把持できない、感覚が乏しい、痛い、物品が重い、両手動作の役割が不明確、家族が危険を心配しているなど、合理的な理由が残っている場合があります。

慢性期脳卒中者48人と障害のない成人74人を対象に両手首の加速度を測った研究では、脳卒中群は上肢活動の強度が低く、左右差が大きい傾向を示しました。また、ARAT得点が異なっても生活中の活動パターンが似る参加者がいました。文献4

この結果は能力と実生活が同じではないことを支持しますが、加速度計はその動きが食事、整容、歩行時の腕振りのどれか、目的にかなった動きかまでは単独で確定しません。

臨床でよくある勘違い：六つの早合点を避けます

1．FMA-UEが上がれば生活使用も増えたと考える

FMA-UEは重要な運動障害尺度ですが、生活でどちらの手を選んだか、何回使ったか、本人がどの程度役立つと感じたかを直接測る尺度ではありません。ARATや実課題、MAL、生活観察を組み合わせます。

2．生活で使わないのは意欲の問題だと決める

本人が使いたくても、痛み、感覚低下、失敗、時間、家族の不安、物品配置が障壁になっている場合があります。意欲を尋ねる前に、どの場面で何が止まるかを観察します。

3．麻痺側だけを使わせれば使用量が増えると考える

非麻痺側の制限を含むCI療法は、残存運動、痛み、筋緊張、認知、安全、生活環境を踏まえて選ぶ複合的介入です。拘束だけを行う方法ではありません。本人や家族が自己判断で非麻痺側上肢を長時間使えなくすることは勧めません。

4．動いた回数を機能的な使用と同じにする

加速度計は生活中の動きを捉えられますが、目的、質、把持の成功、安全、代償運動をすべて判別するわけではありません。片側だけのセンサーでは、歩行や体幹運動に伴う揺れを上肢使用として含む可能性もあります。

5．両手動作で参加したら回復したと記録する

麻痺側で紙を押さえる、容器を支える、タオルを固定することは生活上の大切な参加です。一方、机の摩擦、装具、前腕支持、非麻痺側の操作を使って達成したなら、機能そのものの変化とは分けます。

生活上の達成、代償、運動機能の変化は、どれも価値がありますが同じ結果ではありません。

6．練習量は多いほどよいと考える

発症平均約10日の脳卒中者52人を対象にしたVECTORS試験では、高強度CI療法群は90日時点のARATの伸びが少なく、用量を合わせたCI療法群は従来療法群を上回りませんでした。文献8

時期、重症度、疲労、痛み、運動の質を無視して量だけを増やす根拠にはなりません。

評価ではここを分ける：安全、身体機能、能力、実生活、背景の五層です

第1層：急な変化と上肢の安全を先に確認します

昨日までできていた上肢挙上や把持が急に難しくなった、新しい顔面麻痺や言語症状がある、反応が悪い場合は、再発脳卒中などの医学的評価を優先します。

強い肩痛、外傷後の変形、手の急な腫れ、発赤、熱感、皮膚色の変化、触れるだけで強く痛む状態も、使用練習を先行しません。骨折、感染、複合性局所疼痛症候群、静脈血栓などを含め、医師や看護師へ共有します。

新しい神経症状と急な疼痛・腫脹は、不使用の評価より先に扱います。

第2層：身体機能を「動くか」だけで終わらせません

次を同じ姿勢と条件で確認します。

項目	観察例	解釈の注意
随意運動	肩、肘、前腕、手関節、手指の選択的運動	共同運動、体幹代償、重力条件を分けます
筋力と持久性	一回の力、反復後の低下	一回できることと持続を分けます
感覚	触覚、位置覚、物体の滑り、温度	筋力低下と混同しません
可動域	自動・他動、痛み、終末感	痙縮、拘縮、疼痛防御を分けます
筋緊張	速度依存性、姿勢・課題による変化	痙縮だけで不使用を説明しません
認知・知覚	注意、失行、半側空間無視、物品認知	指示理解と運動遂行を分けます

ここでは原因候補を並べ、優先順位をつけます。FMA-UEの総点だけで感覚、疼痛、可動域、失行まで説明しません。

第3層：能力は標準化課題と本人の目標課題で見ます

ARATやWMFTは比較可能な条件で能力を測る助けになります。ただし、標準化課題だけでは生活上の意味が見えにくい場合があります。

本人が使いたい一つの課題を選びます。例えば、コップを持つ、歯磨き粉を押さえる、上着の袖を通す、スマートフォンを保持する、財布からカードを出すなどです。成功の有無だけでなく、次を記録します。

• 物品の位置と重さ
• 所要時間と試行回数
• 必要な声かけ、介助、装具、前腕支持
• 体幹、肩甲帯、肘、手関節、手指の使い方
• 痛み、疲労、落下、こぼれ、皮膚への負担
• 反復しても同じ方法で行えるか

標準化尺度で比較可能性を保ち、本人の生活課題で意味と条件を確認します。

第4層：実生活では選択、量、質、場面を分けます

Motor Activity Logは、代表的な生活動作で麻痺側上肢をどの程度使うか、どの程度うまく使うと感じるかを面接で捉えます。2025年に公表された測定特性の系統的レビューは、17種類の患者報告尺度を検討し、MAL-28、MAL-30などに比較的強い測定特性の根拠がある一方、測定誤差、異文化妥当性、反応性には不足があるとしました。文献11

本人報告には想起や認識の影響があります。家族報告と食い違う場合は、どちらかを誤りと決めず、時間帯と具体場面を合わせます。

生活観察や動画では、食事、整容、更衣、机上作業などを一つ選び、次を見ます。

1. 課題開始時にどちらの手を選ぶか
2. 麻痺側上肢は操作、支持、運搬、固定のどの役割か
3. 声かけ前と声かけ後で選択が変わるか
4. 速度と安全を保てるか
5. 疲労や疼痛で後半に使用が減るか
6. 支援がなくなっても翌日以降に続くか

両手首の加速度計を使える場合も、活動量、左右比、装着時間を記録し、課題観察と組み合わせます。2014年の系統的レビューは臨床研究8件を含み、加速度計と臨床尺度に関連がみられる研究がある一方、臨床尺度が変化しても加速度指標が変わらない研究もあると報告しました。文献5

第5層：背景要因を本人、課題、環境へ分けます

分類	確認すること	短い試行の例
本人	目標、痛み、感覚、疲労、自信、注意	休憩前後、視覚確認あり・なしで比較します
課題	重さ、大きさ、摩擦、精度、時間、危険	軽い容器、大きな把手、滑り止めで比較します
環境	机の高さ、物の位置、照明、騒音、家族支援	物品を麻痺側空間へ置き、支援量を調整します
習慣	いつから非麻痺側だけになったか	一日の特定場面だけ役割を決めます

使わない理由を質問だけで決めず、条件を一つ変えて反応を見ます。滑り止めで成功するなら、把持力だけでなく物品の安定性が障壁だった可能性があります。前腕支持で痛みなく参加できるなら、肩の保持条件をさらに評価します。

臨床で使うならこう考える：能力から生活までを七つの手順でつなぎます

1．本人が使いたい場面を一つ決めます

「麻痺側上肢を使う」を目標にせず、「朝食でパンの袋を押さえる」「洗顔時にタオルを保持する」のように、場面、物品、役割を決めます。本人に意味があり、反復機会があり、安全を確保できる課題を選びます。

2．現在の方法を声かけ前に観察します

最初から「麻痺側を使ってください」と言うと、自発的な選択が分かりません。普段の方法、非麻痺側の役割、家族の介入、時間を記録します。

3．止まる工程と原因候補を分けます

リーチ、手の向き、把持、持ち上げ、運搬、放す、両手の協調へ分けます。随意性、感覚、痛み、注意、物品条件、失敗への不安のうち、優先する仮説を一つか二つに絞ります。

4．一時的な支援で参加条件を再現します

物品を近づける、軽くする、滑り止めを使う、前腕を支持する、座位を安定させる、手順カードを置く、十分な時間を確保するなど、仮説に対応した支援を試します。

支援で参加できた場合、それは重要な生活上の達成です。ただし、支援なしの機能が変わったとは限りません。支援ありと支援なしを別々に記録し、代償と機能変化を分けます。

5．必要な能力を課題の中で練習します

課題全体が難しすぎる場合は、成功に必要な要素へ分けます。コップを口元へ運ぶ課題なら、空の軽いコップで把持と離す練習を行い、次に少量の水、距離、速度を段階的に変えます。

反復は必要ですが、痛みや代償を無視して回数だけを増やしません。成功率、運動の質、疲労、翌日の症状を見ながら難易度を調整します。

6．生活へ転移する手続きを入れます

訓練室で成功した課題を、いつ、どこで、何回、誰と行うか決めます。実施記録、問題点の振り返り、家族との役割調整、電話や次回面談での確認を組み合わせます。

慢性期脳卒中者40人を対象にした無作為化要因試験では、訓練成果を生活へ移すためのTransfer Packageを加えた群で、MALの変化が加えない群の2.4倍でした。対象は発症1年以上で、介入は1日3.5時間を10日間行う特定のプログラムでした。文献7

この結果を、すべての人に同じ強度が必要という意味に一般化しません。重要なのは、訓練後に生活場面を決め、問題解決とフォローを行う設計です。

7．生活で再評価し、課題を更新します

翌日や一週間後に、使用した場面、回数、成功率、痛み、疲労、所要時間、必要な支援を確認します。使わなかった場合も失敗とせず、どの条件が現実に合わなかったかを見直します。

リハビリで設計すること：方法名より、適応と転移条件を決めます

CI療法は「非麻痺側を縛ること」ではありません

EXCITE試験は、発症3か月から9か月の主に軽度から中等度の上肢麻痺がある222人を対象に、2週間のCI療法と通常ケアを比較しました。CI療法群ではWMFTとMALの双方で大きな群間差が報告され、変化は1年後まで保たれました。文献6

ただし、対象者には手関節・手指の残存運動があり、介入は反復課題、難易度調整、生活への転移手続きを含みます。非麻痺側を制限するだけの結果ではありません。

2015年のCochraneレビューは42試験1453人を統合し、CI療法は上肢運動機能に小さい効果推定を示した一方、障害の軽減は明確ではなく、長期効果の情報も限られると結論づけました。文献10

手法名で決めず、残存運動、疼痛、筋緊張、感覚、認知、安全、本人の目標、生活環境を確認します。

課題指向型練習も、量を足すだけでは十分とは限りません

ICARE試験は、発症平均46日の中等度上肢運動障害がある361人を、構造化された課題指向型訓練、用量を合わせた通常OT、通常ケアの三群で比較しました。12か月時点のWMFTやStroke Impact Scale手機能領域に、明確な群間差はありませんでした。文献9

この結果は課題練習が不要という意味ではありません。特定プログラムや追加用量が、比較対照を上回るとは限らないことを示します。何回行ったかだけでなく、何の生活課題へ、どの条件で転移したかを記録します。

重度例では「使う」の定義を変えます

手指の随意運動が乏しい場合、物品操作だけを目標にすると失敗が続きます。まず上肢を机上へ置く、移乗時に位置を確認する、洗体時に麻痺側上肢を安全に扱う、両手動作で支持役を担うなど、現在の能力で可能な参加を選びます。

電気刺激、装具、前腕支持などを使う場合も、その場で動きが出たことと、刺激なしの随意運動、生活使用、皮膚と疼痛の安全を別々に再評価します。

自宅や生活で気をつけること：家族が使わせ過ぎないために

家族は「使わないと動かなくなる」と心配し、すべての動作で麻痺側上肢を使うよう促したくなるかもしれません。しかし、熱い鍋、刃物、ガラス、重い物、急ぐ場面では安全が優先です。

生活では次を決めます。

• 安全に練習できる場面を一つか二つ選びます
• 麻痺側上肢の役割を、操作、支持、固定、運搬から具体化します
• 痛み、腫れ、皮膚色、疲労、翌日の症状を確認します
• 時間を確保し、家族は必要な分だけ待ちます
• 失敗が続く場合は、物品、姿勢、支援量を変えます
• 非麻痺側の長時間の自己拘束は行いません
• 新しい麻痺、言語症状、強い痛み、急な腫れは医療者へ相談します

毎日の短い成功場面を作り、痛みや危険を我慢して使う練習にはしません。

変化を見るアウトカム：四つの層を同時に追います

層	評価例	何が言えるか	単独では言えないこと
身体機能	FMA-UE、感覚、可動域、疼痛	運動障害や関連機能の状態	生活で実際に使う量
能力	ARAT、WMFT、本人の目標課題	整えた条件でできること	自宅で自発的に選ぶか
本人が感じる実行	MAL、Stroke Impact Scale手領域	使用量・質の自己認識	客観的な動作量と目的
客観的な実生活	両手首加速度、動画、生活観察	動きの量、左右比、場面	運動の目的や質の全て

アウトカムは同じ時点、同じ条件で繰り返します。例えばARAT、MAL、特定生活課題の三つを基準時点と二週間後に確認します。

次のように記録すると、代償と回復を区別しやすくなります。

• ARATが変化し、支援なしの生活課題でも成功が増えた：能力と生活実行の双方に変化があります
• ARATは同じだが、滑り止めで食事中の支持が増えた：環境調整による参加達成です
• FMA-UEは変化したが、MALと生活観察は同じ：身体機能の変化が生活へまだ転移していない可能性があります
• 加速度の左右比が変化したが、目標課題は同じ：非麻痺側の活動低下や歩行量の影響も確認します

得点が上がったかだけでなく、どの層が、どの条件で変わったかを残します。

論文からどこまで言えるか：転移は設計できる可能性がありますが、個人差があります

観察研究からは、発症後12週から26週にかけて生活中の麻痺側上肢使用が増える人がいる一方、能力が伸びても使用比が変わらない人がいることが分かります。文献1 文献2 文献3

これらは自然経過と関連を示す研究であり、「使わせれば回復する」「使わないから機能が伸びない」という一方向の因果を証明しません。

介入研究では、選択された対象に対するCI療法や、生活への転移手続きを含むプログラムでMALやWMFTの変化が報告されています。文献6 文献7 一方、高強度化が不利だった急性期試験、追加の構造化訓練が比較対照を上回らなかった大規模試験、障害軽減が明確でなかった系統的レビューもあります。文献8 文献9 文献10

論文から言えるのは、対象、時期、残存運動、介入内容、比較条件、アウトカムで結果が変わるということです。一つの方法を全員へ当てはめず、能力と生活実行の差を測り、本人の課題へ接続します。

ぱらゴリではこう見立てる：最初に「使っていない場面」を一つ観察します

臨床で見落としやすいのは、上肢の検査得点を増やすことと、生活で役割を取り戻すことを同じ計画にすることです。検査は原因候補と能力を整理するために必要です。しかし、生活で使うかどうかは、課題と環境の中でしか確認できません。

そこで、次の順に考えます。

1. 本人が麻痺側上肢を使いたい生活場面を一つ選びます
2. 声かけ前の方法と、非麻痺側・家族の役割を観察します
3. 急変、疼痛、腫れ、皮膚、安全を先に確認します
4. 身体機能、能力、実生活、背景要因を分けます
5. 原因候補を順位づけし、一つの条件だけ変えて試します
6. 支援ありで参加できる条件を再現します
7. 必要な能力を課題の中で反復します
8. 自宅での使用、質、痛み、疲労、支援量を再評価します

この流れなら、「もっと使いましょう」という曖昧な助言で終わりません。どの能力が足りないのか、どの環境を変えるのか、どの支援を残すのかが明確になります。

最後にもう一度、要点を整理します

1. 麻痺側上肢を訓練室で動かせることと、生活で実際に使うことは別のアウトカムです。
2. FMA-UE、ARAT、MAL、加速度計は、それぞれ異なる層を測ります。
3. 使わない理由を、意欲や学習された不使用だけで決めません。
4. 新しい神経症状、強い疼痛、急な腫れがあれば医療的安全を優先します。
5. 評価は身体機能、能力、実生活、本人・課題・環境の背景要因へ分けます。
6. 一時的な支援による参加達成と、支援なしの機能変化を区別します。
7. CI療法は対象選択、課題練習、生活への転移を含む介入で、非麻痺側を制限するだけではありません。
8. 反復量だけを増やさず、本人に意味のある一つの生活課題へ接続します。
9. 能力、本人報告、客観的な生活使用を同じ時点で再評価します。
10. 目標は麻痺側上肢を使わせることではなく、安全で意味のある生活役割へつなぐことです。

参考文献

1. Lundquist CB, Nguyen BT, Hvidt TB, et al. Changes in Upper Limb Capacity and Performance in the Early and Late Subacute Phase After Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2022;31(8):106590. PMID: 35716523. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2022.106590.
2. Waddell KJ, Strube MJ, Tabak RG, et al. Upper Limb Performance in Daily Life Improves Over the First 12 Weeks Poststroke. Neurorehabil Neural Repair. 2019;33(10):836-847. PMID: 31431125. DOI: 10.1177/1545968319868716.
3. Regterschot GRH, Bussmann JBJ, Fanchamps MHJ, et al. Objectively measured arm use in daily life improves during the first 6 months poststroke: a longitudinal observational cohort study. J Neuroeng Rehabil. 2021;18(1):51. PMID: 33741017. DOI: 10.1186/s12984-021-00847-x.
4. Bailey RR, Klaesner JW, Lang CE. Quantifying Real-World Upper-Limb Activity in Nondisabled Adults and Adults With Chronic Stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2015;29(10):969-978. PMID: 25896988. DOI: 10.1177/1545968315583720.
5. Noorkõiv M, Rodgers H, Price CI. Accelerometer measurement of upper extremity movement after stroke: a systematic review of clinical studies. J Neuroeng Rehabil. 2014;11:144. PMID: 25297823. DOI: 10.1186/1743-0003-11-144.
6. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA. 2006;296(17):2095-2104. PMID: 17077374. DOI: 10.1001/jama.296.17.2095.
7. Taub E, Uswatte G, Mark VW, et al. Method for enhancing real-world use of a more affected arm in chronic stroke: transfer package of constraint-induced movement therapy. Stroke. 2013;44(5):1383-1388. PMID: 23520237. DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.000559.
8. Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier RL, et al. Very Early Constraint-Induced Movement during Stroke Rehabilitation: A single-center RCT. Neurology. 2009;73(3):195-201. PMID: 19458319. DOI: 10.1212/WNL.0b013e3181ab2b27.
9. Winstein CJ, Wolf SL, Dromerick AW, et al. Effect of a Task-Oriented Rehabilitation Program on Upper Extremity Recovery Following Motor Stroke: The ICARE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(6):571-581. PMID: 26864411. DOI: 10.1001/jama.2016.0276.
10. Corbetta D, Sirtori V, Castellini G, et al. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(10):CD004433. PMID: 26446577. DOI: 10.1002/14651858.CD004433.pub3.
11. Mojaradinloo M, Zenoozi S, Morris D. Outcome measures for evaluating perceived upper limb performance after stroke: a systematic review of measurement properties. Disabil Rehabil. 2026;48(8):2304-2329. PMID: 41208144. DOI: 10.1080/09638288.2025.2581558.