脳卒中後のバランス評価：PASS・BBS・Mini-BESTestを点数だけで終わらせない【若手PT・OT向け】

バランス評価の点数は取れた。でも、次に何をすればよいか分からない

脳卒中後の方にBerg Balance Scaleを実施して、合計点を記録した。前回より数点上がった。ここまではできても、「なぜ失点したのか」「どの課題を優先するのか」「次回も同じ尺度でよいのか」まで説明できず、止まってしまうことがあります。

当事者やご家族から見ても、点数だけを伝えられては、立ち上がりが難しいのか、歩行中の方向転換が危ないのか、暗い場所で不安定になるのかが分かりません。同じ合計点でも、生活上の困りごとは異なります。

バランス評価の役割は、順位をつけることではなく、崩れる条件を見つけ、課題設計と再評価につなげることです。

この記事では、脳卒中後に用いられることが多いPostural Assessment Scale for Stroke Patients、Berg Balance Scale、Mini-Balance Evaluation Systems Testを中心に、初学者が迷いやすい尺度の選び方、失点の読み方、介入へつなげる臨床推論を整理します。以下では、それぞれをPASS、BBS、Mini-BESTestと表記します。

結論！尺度は「有名だから」ではなく、測りたい状態に合わせて選びます

先に結論を示します。

• 座位保持や寝返り、起き上がり、立ち上がりなど、姿勢保持と姿勢変換がまだ難しい段階ではPASSが候補になります。
• 基本的な立位、移乗、リーチ、方向転換などを広く確認したい段階ではBBSが候補になります。
• 独歩または歩行補助具を用いて歩ける方で、予測的姿勢調節、反応的姿勢制御、感覚の使い分け、歩行中の動的姿勢制御を詳しく見たい段階ではMini-BESTestが候補になります。
• どの尺度を使っても、総点だけでは原因を確定できません。筋出力、随意運動の選択性、感覚、注意、恐怖、疼痛、装具、環境条件を別に評価します。
• 再評価では、合計点だけでなく、失点項目、介助量、動作戦略、条件、本人の安全感を同じ方法で追います。

PASS、BBS、Mini-BESTestは競争相手ではありません。重症度と評価目的に応じて使い分ける道具です。

なぜそう見えるのか：バランスは一つの能力ではありません

「バランスが悪い」という言葉は便利ですが、臨床推論としては広すぎます。姿勢を保つためには、少なくとも次の要素が必要です。

構成要素	臨床で見える例	別に確認したいこと
支持面内で重心を管理する能力	座位や立位でゆっくり傾く	体幹・股関節・足関節の随意運動、疼痛
予測的姿勢調節	手を伸ばす前に身体を構えられない	リーチ前の荷重移動、動作開始のタイミング
反応的姿勢制御	外乱後の一歩が遅い、出ない	ステップ方向、介助量、恐怖、理解
感覚統合	閉眼や不整地で急に崩れる	視覚、体性感覚、前庭情報の利用条件
動的姿勢制御	方向転換、障害物、頭部運動でふらつく	歩行速度、足部クリアランス、注意配分
認知・注意	会話しながら歩くと停止する	半側空間無視、遂行機能、失語への配慮
心理・行動	能力はあっても手放しを避ける	転倒歴、バランス自己効力感、環境

つまり、同じ「立位でふらつく」でも、麻痺側下肢で支持する力が不足している方と、足部位置覚を利用しにくい方と、注意が別課題へ移ると姿勢制御が崩れる方では、練習条件が変わります。

尺度の合計点は、これらを一つの数字に圧縮した結果であり、病態名ではありません。

臨床でよくある勘違い：BBSが高ければ転倒しない、とは言えません

BBSは脳卒中後のバランス障害を捉える尺度として、信頼性や妥当性が広く検討されています。一方で、Blumらの系統的レビューでは、脳卒中を対象とした研究で床効果または天井効果が報告され、BBS単独では転倒を予測できなかった研究も整理されています。

ここで重要なのは、BBSが役に立たないという意味ではありません。BBSは、座位から立位、閉脚立位、リーチ、拾い上げ、方向転換、段差への足置きなど、基本的な機能的バランスを共通言語として追うのに有用です。

ただし、歩行が安定してきた方では満点付近に集まりやすく、反応的なステップ、歩行中の頭部運動、速度変化、障害物またぎなどの弱さが総点に反映されにくい場合があります。

BBSの点数が高いことと、屋外・混雑・二重課題・不整地で安全に行動できることは同義ではありません。

転倒リスクを考えるときは、尺度に加えて次も確認します。

• 過去6か月から12か月の転倒・ニアミス
• 転倒した時間帯、場所、動作、履物、補助具
• 起立性低血圧、めまい、服薬、疲労、排泄時の切迫
• 10m歩行、Timed Up and Go、方向転換、障害物、二重課題
• 本人が感じるバランスへの自信と活動回避
• 実生活での介助量と家屋環境

転倒は多因子で起こるため、一つの尺度のカットオフだけで「安全」「危険」を二分しません。

PASSは「立てる人のテスト」ではなく、低い姿勢能力から変化を追う尺度です

PASSは脳卒中後の姿勢制御を評価するために開発されました。原著では、姿勢を保つ能力と姿勢を変える能力の両方を評価し、姿勢能力が低い方にも適用できることが設計上の要点とされています。

PASSは12項目、合計36点です。座位や立位の保持に加えて、臥位から座位、座位から立位、床上の物を拾う動作などを含みます。歩けるかどうかだけではなく、姿勢を維持し、支持面を変える過程を見られます。

Maoらは、発症後14日、30日、90日、180日に、脳卒中者123人を前向きに追跡し、BBS、Fugl-Meyer Assessmentのバランス項目、PASSを比較しました。3尺度はいずれも信頼性と妥当性を示しましたが、BBSとFugl-Meyerのバランス項目には一部時点で床効果または天井効果があり、PASSでは認められませんでした。さらに、発症14日から30日の重症群ではPASSの反応性が相対的に高い結果でした。

この研究から、早期または姿勢能力が低い方では、できない項目が並ぶ尺度より、低い段階の変化を拾いやすいPASSが候補になると考えられます。

ただし、PASSが高得点になった方の歩行中の動的姿勢制御まで詳しく説明できるわけではありません。退院後の屋外歩行、方向転換、頭部運動、外乱応答を測りたいなら、別の尺度や課題を追加します。

BBSは「基本動作のどこで崩れるか」を共通言語にしやすい尺度です

BBSは14項目、合計56点で、座位から立位、支持なし立位、閉眼立位、閉脚立位、前方リーチ、床上の物を拾う、振り返り、360度方向転換、段差への交互足置き、タンデム立位、片脚立位などを評価します。

合計点だけでなく、どの項目で失点したかを読みます。例えば、立ち上がりと移乗で失点する方は、支持基底面を変える局面、前方への重心移動、麻痺側下肢の荷重応答を観察します。閉眼立位で崩れる方は、視覚情報を減らしたときの体性感覚と前庭情報の利用を考えます。方向転換や交互足置きで崩れる方は、片脚支持時間、ステップの選択、速度調節、注意配分を見ます。

ただし、失点項目から原因を一対一対応で決めることはできません。片脚立位が難しい理由は、中殿筋の筋出力だけとは限らず、足部感覚、体幹制御、恐怖、疼痛、課題理解も関係します。

「片脚立位が0点だから片脚立位を繰り返す」では、評価と介入の間にある原因仮説が抜けています。

Mini-BESTestは歩ける方の「動的な弱点」を分解しやすい尺度です

Mini-BESTestは14項目、合計28点です。予測的姿勢調節、反応的姿勢制御、感覚定位、動的歩行という複数の側面を含みます。つま先立ち、片脚立位、外乱に対する修正ステップ、閉眼や傾斜面、歩行速度変化、頭部運動、方向転換、障害物、Timed Up and Goの二重課題などが評価に含まれます。

Miyataらは、回復期病棟に入院した歩行可能な中高年の亜急性期脳卒中者88人を対象とした後方視的観察研究で、Mini-BESTestとBBSを比較しました。BBSでは満点者が34.1％で天井効果が認められた一方、Mini-BESTestの満点者は1.1％でした。歩行速度との相関はMini-BESTestで0.702、BBSで0.592でした。

また、入退院時のデータが揃った34人の解析では、快適歩行速度の臨床的に重要な変化を基準にしたとき、Mini-BESTestの変化量の識別能はAUC 0.894でした。一方、この研究の対象は歩行可能な亜急性期脳卒中者であり、重症例や歩行に身体介助が必要な方へそのまま一般化はできません。

BBSが満点付近でも生活でふらつく方では、反応的ステップ、感覚条件、歩行中の速度変化や頭部運動を含むMini-BESTestが追加候補になります。

評価ではここを分ける：総点の前に「どの条件で崩れたか」を記録します

評価中は採点に集中しすぎず、次の四層に分けて記録します。

第一層：課題条件

• 支持面は広いか、狭いか
• 座位か、立位か、歩行か
• 開眼か、閉眼か
• 硬い床か、柔らかい面か
• 自分で動く課題か、外乱へ反応する課題か
• 単一課題か、二重課題か
• 装具、杖、手すり、靴の条件は同じか

第二層：失敗の現れ方

• ゆっくり麻痺側へ傾く
• 非麻痺側へ急いでステップする
• 足を出せず上肢で支持する
• 動作開始前から身体を固める
• 視線を足元から外せない
• 速度を上げると歩隔が広がる
• 会話を始めると歩行が止まる

第三層：原因仮説

• 麻痺側下肢や体幹の随意運動が不足している
• 必要な筋活動を選択しにくく、共同運動が強くなる
• 足部・足関節の体性感覚を利用しにくい
• 視覚依存が強く、条件変化へ適応しにくい
• 予測的姿勢調節や反応的ステップが遅い
• 半側空間無視、注意分配、遂行機能が関係する
• 疼痛、恐怖、疲労、循環応答が制限している

第四層：仮説検証

原因仮説を立てたら、一つだけ条件を変えます。例えば、足関節装具を一時的に使う、足底への触覚情報を追加する、歩行速度を下げる、二重課題を外す、視標を置くなどです。

その場で課題成績が変わっても、すぐに回復と判断しません。装具や外的手がかりによる代償でできた可能性があります。条件を戻したときに同じ動作戦略が残るか、別の日にも再現するか、生活場面へ移るかを確認します。

できたという結果だけでなく、何を使ってできたのかを記録すると、代償と回復を分けやすくなります。

臨床で使うならこう考える：三つの尺度を状態別に選びます

患者像と評価目的	第一候補	追加したい評価
ベッド上動作、座位保持、立ち上がりに介助が必要	PASS	Trunk Impairment Scale、Fugl-Meyer Assessment、感覚、lateropulsion
立位と移乗は可能だが、基本動作の安全性を広く追いたい	BBS	10m歩行、Timed Up and Go、転倒歴、バランス自己効力感
歩行可能で、方向転換や不整地、外乱で崩れる	Mini-BESTest	10m歩行、Functional Gait Assessment、二重課題
点数は高いが屋外活動を避ける	Mini-BESTestまたは生活課題	Activities-specific Balance Confidence Scale、転倒・ニアミス、環境
半側空間無視や注意障害を疑う	基本尺度と認知課題の併用	Catherine Bergego Scale、机上検査、実生活観察

ここでの第一候補は固定ルールではありません。病期、指示理解、失語、疲労、検査時間、再現性、安全管理によって変更します。

同じ人でも、入院早期はPASS、基本動作が広がったらBBS、歩行中の動的姿勢制御が焦点になったらMini-BESTestへ切り替えることがあります。

尺度を切り替えた場合も、過去の点数を無意味にしません。PASSで姿勢変換の基盤を追い、BBSで立位・移乗を追い、Mini-BESTestで歩行中の弱点を追うと、回復過程の異なる層を記録できます。

リハビリで設計すること：失点項目を、そのまま練習メニューにしません

Activeの臨床プロセスに沿うと、バランス練習は次の順番で設計できます。

1．問題点を見つける

例として、Mini-BESTestで左側への反応的ステップと歩行中の方向転換で失点したとします。ここでは「バランス低下」とまとめず、外乱方向、ステップ開始時間、足の交差、介助量、恐怖を記録します。

2．原因を推測し、順位をつける

麻痺側下肢の支持、ステップの随意性、足部感覚、予測できない外乱への反応、左空間への注意など、候補を並べます。観察所見と別検査から、影響が大きそうな順にします。

3．一時的な条件変更で再現する

足底入力、視標、外乱速度、支持物、装具などを一つだけ変えます。複数条件を同時に変えると、何が効いたのか分かりません。

4．必要な能力を分解する

反応的ステップなら、支持脚で耐える、重心を移す、ステップ脚を選ぶ、十分な一歩を出す、着地後に体幹を戻すという能力へ分けます。

5．適切な難易度で反復する

成功し続けるだけの課題では学習刺激が少なく、失敗し続ける課題では安全と反復量を確保しにくくなります。介助量、外乱方向、支持面、速度、認知負荷を調整します。

6．アウトカムを決めて再評価する

「ふらつきが減った」だけではなく、同じ尺度の同じ項目、必要介助量、歩行速度、方向転換時間、ニアミス、生活範囲などを追います。

評価項目は練習メニューではなく、課題を設計する入口です。

自宅や生活で気をつけること：検査室の点数と暮らしの安全は分けて考えます

当事者やご家族には、点数より先に「どの場面で不安定か」を共有します。

• 夜間のトイレでは、照明、履物、動線、手すりを確認します。
• 方向転換では、急いで一回で回らず、必要に応じて複数歩へ分けます。
• 杖や装具は自己判断で外さず、使用条件を担当者と統一します。
• 疲労、発熱、睡眠不足、血圧変動がある日は課題難易度を下げます。
• 台所、玄関、浴室、屋外など、実際の生活環境で安全条件を確認します。
• 練習中に急な頭痛、胸痛、強い息切れ、意識の変化、新しい麻痺が出た場合は練習を中止し、医療機関へ相談します。

また、過剰に介助すると本人が使える能力を見えにくくし、介助が少なすぎると転倒につながります。手を引っ張るのではなく、どの方向へ崩れやすいか、どこを支えるか、どの補助具を使うかを専門職と共有します。

家庭では高難度テストを再現することより、転倒しない環境で必要な動作を反復できることを優先します。

変化を見るアウトカム：点差、測定誤差、本人にとっての意味を分けます

再評価で点数が変わったときは、三つの問いを持ちます。

点差は測定誤差を超えているか

評価者、説明方法、装具、補助具、時間帯、疲労、服薬、床面が違えば、点数は揺れます。可能な範囲で条件をそろえ、同じ手順で測定します。

点差はその人にとって意味があるか

統計的に検出できる変化と、本人や臨床家が意味を感じる変化は別です。Lienらは、亜急性期脳卒中者240人の縦断データを用い、Barthel Indexの移動項目を基準としてPASSの最小重要差を3点と推定しました。感度は81.0％、特異度は75.6％でした。

Beauchampらは、外来脳卒中者50人の前向きコホート研究で、患者と理学療法士の変化評定を基準にMini-BESTestを検討しました。小さな意味のある変化は4点、より大きな変化は5点と推定され、95％信頼水準の最小可検変化は3.2点でした。

ただし、これらの値は対象集団、病期、評価方法に依存する推定値であり、すべての脳卒中者へ機械的に当てはめる数字ではありません。

生活へつながったか

点数が変わっても、屋外へ出られない、転倒への不安が強い、家族の介助量が変わらないなら、別のアウトカムが必要です。

• 10m歩行速度
• Timed Up and Go
• 6分間歩行
• Activities-specific Balance Confidence Scale
• 転倒・ニアミス回数
• Functional Ambulation Category
• Stroke Impact Scale
• 実生活での介助量、活動範囲、参加

身体機能、活動、参加、本人の自信を組み合わせると、点数の変化を生活の意味へつなげやすくなります。

論文からどこまで言えるか

言えること

• PASSは脳卒中後の姿勢保持と姿勢変換を評価する目的で開発され、姿勢能力が低い方にも適用しやすい設計です。
• PASS、BBS、Fugl-Meyer Assessmentのバランス項目はいずれも信頼性と妥当性が検討されていますが、Maoらの研究では早期の重症群でPASSの反応性が相対的に高い結果でした。
• BBSは脳卒中後のバランス障害を追う尺度として測定特性が支持されていますが、床効果・天井効果と転倒予測の限界があります。
• 歩行可能な亜急性期脳卒中者を対象にしたMiyataらの研究では、Mini-BESTestはBBSより天井効果が少なく、歩行速度の変化との関係を捉えやすい可能性が示されました。
• PASSとMini-BESTestには、特定集団における意味のある変化量の推定研究があります。

まだ言い切れないこと

• 一つの尺度だけで個人の転倒を正確に予測できるとは言えません。
• PASS、BBS、Mini-BESTestのどれか一つが全病期・全重症度で最良とは言えません。
• 特定研究のカットオフや最小重要差を、病期や歩行能力が異なる個人へそのまま適用できるとは限りません。
• 点数上昇だけで、神経学的な回復と代償を区別することはできません。
• 尺度で高得点でも、混雑、不整地、疲労、二重課題などの生活条件で安全とは限りません。

ぱらゴリ的な見立て：評価表を埋めるより、分岐を作る

臨床で見落としやすいのは、評価尺度を「測定して終わる作業」にしてしまうことです。重要なのは、どの項目で、どの方向へ、どの条件で崩れたかを次の検証へつなげることです。

例えば、BBSの前方リーチが同じ点数でも、足関節を使わず股関節を後方へ引く方、麻痺側荷重を避ける方、恐怖で手を伸ばせない方では、介入の優先順位が異なります。点数表の同じ枠に入っても、運動戦略は同じではありません。

Activeの8ステップで考えると、尺度は最初の「問題点を見つける」と最後の「アウトカムを設定する」をつなぐ道具です。その間に、原因仮説、順位づけ、一時的な条件変更、能力分析、課題設定、反復があります。

評価で大切なのは、点数を増やすことではなく、何を変えれば生活上の課題へつながるかを説明できることです。

最後にもう一度、要点を整理します

• PASSは、座位・立位保持と姿勢変換が難しい段階から変化を追いやすい尺度です。
• BBSは、基本的な立位、移乗、リーチ、方向転換を広く共通言語にしやすい尺度です。
• Mini-BESTestは、歩行可能な方の予測的・反応的・感覚的・動的姿勢制御を詳しく見たいときの候補です。
• 総点だけで原因は分かりません。失点条件、動作戦略、介助量、感覚、認知、恐怖、環境を分けます。
• 一時的にできても、代償か回復かは別です。条件を戻し、保持、再現、生活への転移を確認します。
• 再評価では点差だけでなく、測定誤差、本人にとっての意味、活動と参加へのつながりを見ます。

よいバランス評価は、点数で終わらず、次に検証する一手が決まります。

参考文献

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