脳卒中後の片脚の腫れ：深部静脈血栓症を廃用性浮腫だけで決めない【若手PT・OT向け】

「麻痺側だからむくんでいる」で、歩行練習を続けていませんか？

脳卒中後、昨日まで目立たなかった片脚の腫れが出てきた。靴下の跡が片側だけ深い。ふくらはぎが張る。ベッド上では分かりにくかったのに、離床後に脚の左右差へ気づいた。このような場面で、若手PT・OTは「動いていないから」「麻痺側の筋ポンプが弱いから」と説明したくなるかもしれません。

しかし、脳卒中後の新しい片脚の腫れでは、運動量を増やす前に深部静脈血栓症、以下DVT、を含む医療的な原因を除外する順序が重要です。DVTは脚の深い静脈に血栓ができる病態で、血栓の一部が肺動脈へ移動すると肺血栓塞栓症、以下PE、につながる可能性があります。

一方で、片脚が腫れているからDVTと確定するわけでもありません。下肢を下げている時間が長いことによる依存性浮腫、心不全や腎機能の問題、低アルブミン血症、静脈不全、蜂窩織炎、外傷、関節炎、薬剤なども候補になります。問題は、見た目だけでどれか一つに決めることです。

最初の仕事は、腫れを治療することではなく、緊急性、左右差、時間経過、随伴症状、VTEリスクをそろえて医療チームへ渡すことです。

突然の息苦しさ、胸痛、失神、血痰、説明できない頻脈、酸素飽和度の低下、冷汗や強い不安が新たに出た場合は、通常のリハビリを中断し、院内の緊急対応または救急要請を優先します。自宅で同様の症状がある場合も、運動やマッサージで様子を見ず、救急相談につなげます。

この記事では、脳卒中後の片脚の腫れを見たときに、何を止め、何を記録し、どこから先を医師・看護師へつなぐかを整理します。

結論！「腫れているか」より、発症時刻と全身症状を先に確認します

片脚の腫れに気づいたら、次の四段階で考えます。

1. PEを疑う全身症状がないか確認します。
2. 腫れが新しいか、片側優位か、どこまで広がるかを確認します。
3. DVTのリスク因子と、DVT以外の原因候補を並べます。
4. 疑いが残る場合は、負荷を上げる前に医療評価へつなぎます。

見る項目は、脚全体または下腿の左右差、圧痕、熱感、発赤、痛み、皮膚の状態、表在静脈、発症時刻、臥床時間、移動能力、既往、感染、がん、脱水を示す情報、現在の予防策です。ただし、これらは診断材料であり、PT・OTが視診や触診だけでDVTを確定または除外するための項目ではありません。

ふくらはぎを強く握る、足関節を背屈させて痛みを誘発する、腫れが引くまで繰り返しマッサージする、といった確認は行いません。いわゆるHomans徴候を含む単独の身体所見には、DVTを判定する十分な診断性能がありません。

ここで大切なのは、「動かすと危険だから全員を長く臥床させる」と決めることでもありません。疑いがある段階では診断を優先し、DVTが診断され治療方針が定まった後は、抗凝固療法の状況、循環・呼吸状態、血栓の部位、出血リスク、医師の指示を踏まえて離床を再設計します。

疑う前の予防、疑った後の診断、診断・治療後の離床は、同じ場面として扱いません。

なぜそう見えるのか：麻痺だけでなく「流れ・血管・凝固」の条件が重なります

DVTの背景は、静脈うっ滞、血管壁の障害、血液凝固能の変化という三方向から整理できます。脳卒中者では、下肢麻痺、臥床、座位時間の延長、歩行能力低下によって静脈還流が小さくなる可能性があります。しかし、筋力低下だけで個人の血栓形成を説明することはできません。

2022年の系統的レビューは、虚血性脳卒中後のVTEリスク因子を扱った26研究をまとめました。複数研究で関連が報告された要素には、VTE既往、がん、発症前の障害、下肢筋力低下、脳梗塞病変の大きさ、感染、低いBarthel Index、入院期間、脱水を示す生化学指標、DダイマーやCRPなどがありました。ただし、各因子を扱う研究数は少なく、多くの研究に中等度または高いバイアスリスクがありました。

したがって、麻痺が重いからDVTがある、Dダイマーが高いからDVTである、と一つの所見だけで結論づけることはできません。複数のリスク因子は、医療評価の優先度を考える材料として使います。

腫れは「血栓そのもの」だけで起こるわけではありません

下肢を長時間下げると、重力の影響で静脈圧と組織間液が増え、足背や足関節周囲に圧痕性浮腫が出ることがあります。麻痺側では自発運動と歩行量が少なく、靴や装具がきつくなって初めて気づく場合があります。

心不全、腎機能低下、低アルブミン血症では両側性の浮腫が典型的でも、左右差がまったくないとは限りません。蜂窩織炎では発赤、熱感、圧痛、発熱を伴うことがあります。外傷や関節炎では局所の痛みと運動制限が中心になる場合があります。静脈不全では立位や座位で増え、挙上で変化しやすいことがあります。

このため、腫れの場所、発症速度、皮膚、痛み、全身症状、姿勢による変化を組み合わせます。挙上後に少し腫れが減ったことだけでDVTを除外することはできません。

感覚障害があると「痛くない」が安全の根拠になりません

脳卒中後に表在感覚や深部感覚が低下していると、本人が張りや痛みを十分に表現できない場合があります。失語症、注意障害、認知機能の変化があると、症状の始まりや性質を聞き取りにくいこともあります。

痛みがないことと、DVTの可能性がないことは同じではありません。本人の訴えだけでなく、前日の記録、家族やスタッフの観察、靴下や装具の跡、皮膚温、周径、離床状況を時間軸で合わせます。

よくある勘違い1：下腿周径の左右差だけでは診断できません

周径測定は変化を共有するために役立ちますが、測定部位、姿勢、時刻、筋量、もともとの左右差で値が変わります。毎回違う高さを測ると、腫れの変化ではなく測定誤差を見てしまいます。

測定する場合は、骨指標からの距離、姿勢、時刻、挙上や運動の前後、装具着用時間をそろえます。対側は比較になりますが、非麻痺側にも浮腫や筋萎縮がある可能性を忘れません。

2005年の臨床所見に関するメタ解析では、悪性腫瘍、DVT既往、最近の不動、下腿径差、最近の手術などはDVTの確率を上げる材料でしたが、単独所見の診断価値は限定的でした。Wellsスコアは単独所見より臨床確率の層別化に有用でしたが、研究間の異質性が大きく、若い集団やVTE既往を除外した集団で性能が高い傾向も示されました。

周径差は「超音波検査が不要」という結論ではなく、「いつから、どこが、どの程度変わったか」を伝える情報です。

よくある勘違い2：Dダイマー陽性だけでDVTとは決まりません

Dダイマーは血栓の形成と分解に関連する検査ですが、脳卒中急性期、感染、炎症、がん、加齢、手術などでも上昇し得ます。入院患者を対象にした研究では感度が高くても特異度が低く、陽性だけでDVTを確定できません。

NICEのDVT診断経路では、病歴と身体診察の後に2段階Wellsスコアで臨床確率を見積もり、Dダイマーと近位下肢静脈超音波を組み合わせます。ただし、この経路の基礎となった代表的RCTは、DVTが疑われた外来患者1096人を対象にした研究です。脳卒中病棟の全員へ、PT・OTが機械的にスコアを当てて除外する方法ではありません。

2024年の急性期脳卒中者を対象としたDVT予測モデルの系統的レビューでは、9モデルすべてが高いバイアスリスクと判定されました。検証された5モデルの統合AUCは0.76、95％信頼区間0.70から0.81でした。一定の識別能はあっても、単独で診断や離床許可を決める精度とは言えません。

Dダイマーと予測スコアは診断経路の一部であり、超音波検査や医師の総合判断を置き換えるものではありません。

よくある勘違い3：弾性ストッキングと間欠的空気圧迫は同じではありません

脳卒中後のVTE予防では、医療用弾性ストッキングと間欠的空気圧迫法、以下IPC、を分けます。

CLOTS 1は、発症1週間以内でトイレまで自立歩行できない急性期脳卒中者2518人を、大腿長の弾性ストッキング群1256人と非使用群1262人へ割り付けた多施設RCTです。30日以内の症候性または無症候性の近位DVTは10.0％対10.5％で、絶対差は0.5ポイント、95％信頼区間はマイナス1.9から2.9ポイントでした。皮膚損傷、潰瘍、水疱、皮膚壊死は5.1％対1.3％で、ストッキング群に多く確認されました。

一方、CLOTS 3は、発症後0日から3日に登録された歩行不能の脳卒中者2876人を、IPC群と非使用群へ1438人ずつ割り付けました。30日以内の近位DVTは8.5％対12.1％で、絶対リスク差は3.6ポイント、95％信頼区間は1.4から5.8ポイントでした。これは、歩行不能の急性期脳卒中者におけるIPC追加の予防効果を示した研究です。

2026年AHA/ASA急性期虚血性脳卒中ガイドラインも、移動能力が低く禁忌がない患者では通常ケアにIPCを加えることを推奨し、弾性ストッキングの使用を避ける方向を示しています。

ただし、すでに片脚の腫れやDVTを疑う所見がある場面で、PT・OTの判断だけでIPCを新たに装着することは予防研究の使い方ではありません。皮膚状態、末梢循環、既存の腫れ、機器の適応と禁忌を医療チームで確認します。

評価ではここを分ける：緊急性、局所所見、リスク、代替診断の四段階です

1．まずPEを疑う症状を確認します

リハビリ開始前と途中で、呼吸困難、胸痛、失神・前失神、血痰、頻脈、酸素飽和度低下、冷汗、顔色、意識状態を確認します。脳卒中後の疲労、誤嚥、肺炎、心不全でも似た症状は起こり得ますが、DVTを疑う脚所見と同時に出た場合はPEを含めて緊急に共有します。

2．腫れを同じ条件で記録します

次の項目を記録します。

• 発見日時と、最後に左右差がなかった日時
• 片側か両側か、足背・足関節・下腿・大腿のどこか
• 脚全体の腫れか、局所の腫れか
• 圧痕の有無、発赤、熱感、皮膚損傷、表在静脈
• 自発痛と圧痛の場所、感覚障害と失語症の有無
• 同じ高さで測った周径と測定姿勢
• バイタルサインと呼吸症状
• 装具、靴下、車椅子部品による圧迫

強い圧迫や反復刺激は避け、必要な観察にとどめます。写真を使う場合は本人の同意と施設規定に従い、同じ角度と距離で残します。

3．VTEリスクを時間軸で並べます

VTE・PE既往、活動性がん、最近の手術や外傷、臥床、下肢麻痺、感染、脱水を疑う状況、中心静脈カテーテル、ホルモン治療、薬剤、抗凝固薬の中断や変更、現在のIPCや薬物予防を確認します。

抗血小板薬を服用していることは、DVT予防が十分であることと同じではありません。抗凝固薬を服用していても、服薬状況、腎機能、用量、休薬、出血とのバランスがあるため、DVTを一律に除外できません。

4．DVT以外の原因候補も同時に伝えます

所見の組み合わせ	考える候補	次に必要なこと
新しい片脚全体の腫れ、圧痛、熱感、VTEリスク	DVT	負荷を上げず医療評価、診断経路へ
呼吸困難、胸痛、失神、低酸素	PEを含む緊急病態	即時の緊急対応
両脚の浮腫、体重増加、息切れ	心不全・腎機能など	全身状態と医療評価
局所の発赤、熱感、皮膚損傷、発熱	蜂窩織炎など	感染評価
装具縁に一致する圧痕、発赤、疼痛	圧迫・適合不良	装具を外して皮膚・循環を確認、適合調整
座位で増え挙上で変わる足背・足関節の浮腫	依存性浮腫・静脈不全など	医療的原因を確認後、姿勢と活動を再設計

この表は診断表ではありません。所見を整理して、必要な検査と担当職種へつなげるために使います。

臨床で使うならこう考える：離床を止める条件と再開する条件を分けます

新しい片脚の腫れがありDVTを否定できない場合は、その場で歩行距離、立位時間、下肢筋力訓練の負荷を上げません。強いマッサージ、機械的圧迫、温熱を独自に追加せず、所見と時刻を医師・看護師へ共有します。

共有は「脚がむくんでいます」だけでは不十分です。例えば、次のように伝えます。

「本日9時、右下腿から足背の腫れを新たに確認しました。昨日17時の記録には左右差がありません。膝蓋骨下10センチの周径は右36.5センチ、左33.0センチで、同一背臥位で測定しました。右下腿に熱感と圧痕があります。胸痛と息苦しさはなく、SpO2は安静時96％、脈拍82回です。発症後5日でトイレ歩行は全介助です。歩行負荷を上げず、医療評価をお願いします」

この形なら、変化、測定条件、局所所見、全身症状、活動性が一度に伝わります。

診断後は、DVTがあるかないかだけでリハビリ内容を決めません。抗凝固療法が開始・継続されているか、医師から離床条件が示されているか、PE症状がないか、血圧・心拍・酸素化が安定しているか、出血徴候がないかを確認します。

2015年のメタ解析は、標準的な抗凝固療法を受ける急性DVT患者3269人を含む13研究をまとめ、早期歩行は臥床と比べて新規PE、DVT進展、DVT関連死を増やさなかったと報告しました。ただし、脳卒中者だけの結果ではなく、介入や圧迫療法に異質性があります。

さらに2026年のRCTだけを対象とした系統的レビューでは、急性VTE診断後3か月以内に始める構造化運動を扱った4研究250人で、有害事象やVTE悪化は確認されませんでしたが、明確な機能的利益は示せませんでした。対象数が少なく、脳卒中後の個別離床条件を直接決める研究ではありません。

診断・治療後の早期離床を検討できることと、未評価の片脚腫脹をそのまま歩かせてよいことは別です。

リハビリで設計すること：医療方針が定まった後に、循環と運動学習を両立させます

1．予防としての活動は、病棟全体の計画にします

DVTが疑われていない段階では、医学的に許可された離床、体位変換、自動運動、介助運動、座位、移乗、歩行を、現在の能力に合わせて組みます。活動量だけでなく、臥床時間、車椅子座位時間、トイレ移動、疲労、血圧、酸素化を記録します。

早く多く歩かせればよいわけではありません。脳卒中急性期の離床は、神経学的状態、血圧、心肺状態、治療内容、転倒リスクを含めて処方します。VTE予防だけを理由に、他の安全条件を飛ばしません。

2．IPCは装着して終わりにしません

医師の指示でIPCを使用する場合、装着位置、チューブの折れ、作動、皮膚、圧迫痕、疼痛、感覚障害、着脱時間を確認します。リハビリ時に外した後は、病棟スタッフと再装着を共有します。

CLOTS 3でも皮膚損傷はIPC群で多かったため、予防効果だけでなく皮膚確認が必要です。麻痺や感覚障害がある人では、本人の「痛くない」だけに頼りません。

3．治療後の離床は段階と中止条件を決めます

医療チームから離床が許可された後は、ベッド上運動、端座位、立位、移乗、短距離歩行へ段階を設定します。各段階で呼吸困難、胸痛、失神感、頻脈、酸素飽和度、下肢痛、腫れ、出血徴候を確認します。

運動中の新しい胸痛、呼吸困難、失神感、酸素化の低下、循環不安定があれば中断し、緊急性を再評価します。下肢の腫れだけを毎回の中止基準にせず、全身症状と医療方針を組み合わせます。

4．代償と回復を分けます

脚の挙上、適切な座位姿勢、医療的に選択された圧迫、車椅子設定、装具調整によって腫れや皮膚への負担が小さくなる場合があります。これは生活を成立させる環境調整または代償です。

一方、下肢随意運動、立位耐久性、移乗、歩行能力を獲得する練習は運動機能と活動の課題です。腫れが減ったことを麻痺の回復と同一視せず、運動能力は別のアウトカムで確認します。

腫れへの対応で姿勢が変わった結果と、神経学的な運動回復を分けて記録します。

自宅や生活で気をつけること：家族は「揉む」より「変化を残す」を優先します

退院後、片脚の腫れに気づいたときは、いつからか、どの範囲か、痛み・熱感・発赤があるか、息苦しさや胸痛がないかを確認します。可能なら同じ時間、同じ姿勢、同じ位置で周径や写真を残し、主治医や訪問スタッフへ伝えます。

次の場合は、予定していた運動やマッサージより医療相談を優先します。

• 新しく片脚全体が腫れた
• 腫れとともに痛み、熱感、発赤が出た
• 息苦しさ、胸痛、失神、血痰、冷汗が出た
• 安静時でも脈が速い、酸素飽和度が普段より低い
• 抗凝固薬を飲み忘れた、休薬した、出血がある
• 装具や靴で皮膚が傷ついた、色が変わった

抗凝固薬を処方されている場合は、自己判断で中止・増減しません。鼻血が止まりにくい、血尿、黒色便、広がる皮下出血、転倒して頭を打った、強い頭痛や意識変化がある場合は、出血の可能性を含めて速やかに相談します。

家族が行う観察は診断の代わりではありません。発症時刻、左右差、全身症状、服薬をそろえて医療者へ渡すための記録です。

変化を見るアウトカム：血栓、症状、活動、皮膚を別々に追います

DVTや片脚の腫れに関するアウトカムは、一つの周径だけで決めません。

医学的アウトカム

• 近位下肢静脈超音波の結果と血栓部位
• Dダイマーなど検査値の経過と解釈
• DVT・PEの有無、再発、血栓進展
• 抗凝固療法と出血事象
• IPCなど予防策の実施状況

局所症状と皮膚

• 同一条件での下腿・足関節周径
• 圧痕、熱感、発赤、痛み、皮膚色
• 装具・靴・IPCによる圧迫痕や皮膚損傷
• 座位、挙上、活動による日内変動

活動と参加

• ベッド上活動、端座位、立位、移乗の介助量
• 歩行距離、歩行速度、耐久性
• 呼吸困難、胸痛、疲労、バイタル反応
• トイレ、入浴、外出、通所への影響
• 浮腫や再発への不安

周径が小さくなったか、血栓と出血が管理されているか、皮膚を守れているか、生活活動へ戻れているかを別々に判定します。

歩行距離が増えても、胸部症状や皮膚損傷が出ていれば同じ結果ではありません。反対に、周径がすぐ変わらなくても、医療的に安全な離床条件が定まり、トイレ移動の介助量が小さくなることには生活上の意味があります。

論文からどこまで言えるか：予防効果と個人の診断を混ぜません

現在の文献から比較的言いやすいことは次の通りです。

• 下肢麻痺、低い活動性、VTE既往、がん、感染などは脳卒中後VTEと関連する可能性が示されています。
• 単独の症状や身体所見だけでDVTを診断または除外することは困難です。
• DVTが疑われる場合は、臨床確率、Dダイマー、下肢静脈超音波などを組み合わせた診断経路が用いられます。
• 歩行不能の急性期脳卒中者では、通常ケアへIPCを加えることで近位DVTが少なくなったRCTがあります。
• 大腿長弾性ストッキングは、急性期脳卒中者の近位DVTを明確に減らさず、皮膚損傷が多かったRCTがあります。
• DVT診断後に標準治療を受ける集団では、早期歩行が臥床より新規PEや血栓進展を増やすとは示されていません。

まだ断定できないことは次の通りです。

• 麻痺の程度や周径差だけから、個人のDVTを予測すること
• 一つの脳卒中用リスクスコアだけで、超音波検査の要否を決めること
• 足関節運動や歩行だけで、脳卒中後DVTを十分に予防できること
• すべてのDVT診断後患者へ、同じ時刻・同じ負荷で離床できること
• 浮腫の軽減を神経学的回復とみなすこと

予防研究で平均的に有効だった方法と、目の前の片脚の腫れがDVTかどうかを判定することは別の問いです。

ぱらゴリ的な見立て：脚を動かす前に、判断の順番を整えます

臨床で見落としやすいのは、「麻痺側はむくみやすい」という一般論が、個別の新しい変化を覆ってしまうことです。昨日と違う片脚の腫れを見たとき、筋ポンプを働かせようと足関節運動や歩行を増やす前に、医療的な危険を確認します。

ぱらゴリとしては、次の順で考えます。

1. PEを疑う全身症状とバイタル変化を探します。
2. 発症時刻、左右差、範囲、皮膚、痛みを記録します。
3. VTE既往、がん、感染、不動、下肢麻痺などを並べます。
4. DVT以外の浮腫、感染、外傷、装具圧迫も候補に残します。
5. 疑いが残る場合は負荷を上げず、検査と医療判断へつなぎます。
6. 方針が定まった後に、予防、離床、運動課題、皮膚管理を組み直します。
7. 血栓、出血、腫れ、活動、参加を別々に再評価します。

例えば、挙上で足背の腫れが小さくなった場合、重力と姿勢の影響があった可能性は考えられます。しかし、それだけでDVTがないとは言えません。また、IPC使用中にDVTが少なかったという研究結果があっても、すでに新しい腫れがある脚へ独自に装着する根拠にはなりません。

評価の役割は、その場で病名を言い当てることではありません。危険な分岐を先に拾い、検査が必要な人を遅らせず、医療方針の後にリハビリ課題を再設計することです。

最後にもう一度、要点を整理します

• 脳卒中後の新しい片脚の腫れを、廃用性浮腫だけで決めません。
• 息苦しさ、胸痛、失神、血痰、頻脈、酸素化低下では緊急対応を優先します。
• 発症時刻、左右差、範囲、圧痕、熱感、発赤、痛み、バイタルを記録します。
• 痛みがなくても、感覚障害や無症候性DVTの可能性を考えます。
• Homans徴候や強いふくらはぎ圧迫で判定しません。
• 周径差、Dダイマー、予測スコアの一つだけでDVTを確定・除外しません。
• 弾性ストッキングとIPCは異なる方法で、研究結果も同じではありません。
• 疑いが残る段階では負荷を上げず、医療評価へつなぎます。
• 診断・治療後の離床は、抗凝固療法、全身状態、医師の方針に合わせます。
• 浮腫への代償的な調整と、運動機能の回復を分けて記録します。

「麻痺側だからむくんだ」と説明する前に、昨日との違いと呼吸症状を確認してください。片脚の腫れを正しく分岐させることは、運動を止めるためではなく、安全に再開できる条件を整えるための臨床推論です。

参考文献

1. Prabhakaran S, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(8):e316-e436. PMID: 41582814. DOI: 10.1161/STR.0000000000000513
2. CLOTS Trials Collaboration, et al. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2013;382(9891):516-524. PMID: 23727163. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61050-8
3. CLOTS Trials Collaboration, et al. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9679):1958-1965. PMID: 19477503. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60941-7
4. Tondel BG, et al. Risk factors and predictors for venous thromboembolism in people with ischemic stroke: A systematic review. J Thromb Haemost. 2022;20(10):2173-2186. PMID: 35815351. DOI: 10.1111/jth.15813
5. Fu H, et al. Risk prediction models for deep venous thrombosis in patients with acute stroke: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2024;149:104623. PMID: 37944356. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2023.104623
6. Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: The value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2005;143(2):129-139. PMID: 16027455. DOI: 10.7326/0003-4819-143-2-200507190-00012
7. Wells PS, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227-1235. PMID: 14507948. DOI: 10.1056/NEJMoa023153
8. Liu Z, et al. Bed rest versus early ambulation with standard anticoagulation in the management of deep vein thrombosis: a meta-analysis. PLoS One. 2015;10(4):e0121388. PMID: 25860350. DOI: 10.1371/journal.pone.0121388
9. Steiner D, et al. Structured exercise training and rehabilitation in patients with acute venous thromboembolism: a systematic review of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol. 2026. PMID: 41790033. DOI: 10.1093/eurjpc/zwag096
10. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline NG158. Published 2020; last updated 2023.