脳卒中後の運動イメージ練習：「頭の中で動かすだけ」にせず、適性・実課題・再評価をつなぐ【若手PT・OT向け】

「動かしにくいなら、頭の中で動かせばよい」と言われたら
結論！運動イメージは「追加できる練習」であって、実課題の置き換えではありません
なぜそう見えるのか：想像できることと、実際にできることは同じではありません
臨床でよくある勘違い：七つの早合点を避けます
評価ではここを分ける：安全、理解、イメージ能力、実課題、生活の五層です
臨床で使うならこう考える：八つの手順でイメージを課題へ変えます
リハビリで設計すること：課題の長さ、視点、感覚、実行を調整します
自宅や生活で気をつけること：安全な実行条件まで決めます
変化を見るアウトカム：イメージ能力、機能、活動、生活を分けます
論文からどこまで言えるか：結果は一致せず、条件の違いを読む必要があります
ぱらゴリ的な見立て：「イメージできた」をゴールにしません
最後にもう一度、要点を整理します
参考文献
個別相談について

「動かしにくいなら、頭の中で動かせばよい」と言われたら

麻痺側の手を実際には十分に動かせない。歩行練習は疲労や転倒リスクのため長く続けられない。そのような場面で、運動イメージ練習が候補に挙がることがあります。

運動イメージとは、実際には身体を動かさず、動作している感覚や場面を頭の中で再現することです。これを計画的に反復する方法は、メンタルプラクティスとも呼ばれます。実際の反復回数を増やしにくい人にも取り入れやすく、特別な機器を必要としない点は魅力です。

しかし、「目を閉じて動くところを想像してください」と伝えるだけでは、臨床的な練習にはなりません。本人が運動をイメージできているか、映像として見ているのか、身体感覚として捉えているのか、注意や失語症、失行、半側空間無視が影響していないかを分ける必要があります。

結論は、運動イメージを実運動の代わりにするのではなく、本人がイメージできる条件を確認し、具体的な実課題と組み合わせ、同じ課題で再評価することです。

研究では上肢活動や歩行指標への上乗せ効果を示すレビューがある一方、大規模RCTで群間差を認めなかった報告や、確実性が非常に低いとしたレビューもあります。「脳を思い浮かべれば動きが変わる」と単純化せず、誰に、何を、どのように使ったかを記録する必要があります。

この記事では、運動イメージを、適性評価、課題選択、実運動との接続、生活への転移、アウトカムの順に整理します。

結論！運動イメージは「追加できる練習」であって、実課題の置き換えではありません

運動イメージを臨床で使うときは、次の四点を押さえます。

本人が対象動作を理解し、注意を向け、イメージを保てるかを確認する
映像の鮮明さと、動いたときの身体感覚を分けて確かめる
「手を動かす」「歩く」ではなく、生活につながる一つの課題へ絞る
イメージの前後に実運動を置き、機能、活動、生活での使用を分けて再評価する

運動イメージでは身体運動を実行しません。そのため、筋力、心肺負荷、荷重耐性、実際の感覚入力、誤差修正を実運動と同じようには経験できません。運動イメージで課題の準備や反復を補い、実際の運動で結果と誤差を確かめる構成が基本です。

2025年の欧州脳卒中機構による運動リハビリテーションガイドラインは、反復的で目標志向的、漸増的、課題・文脈特異的な訓練を運動リハビリテーションの中核として説明しています。一方、このガイドラインは初回版で扱う優先課題を絞っており、運動イメージを含む補助療法は直接の推奨評価対象にしていません。文献9

つまり、運動イメージが否定されたわけでも、強く推奨されたわけでもありません。補助療法を使うほど、実課題の量、内容、転移、再評価を曖昧にしないことが重要です。

なぜそう見えるのか：想像できることと、実際にできることは同じではありません

見えるイメージと、動いた感覚は別の要素です

運動イメージには、少なくとも視覚的イメージと運動感覚的イメージがあります。

視覚的イメージは、自分の手や身体が動く様子を頭の中で見るような経験です。運動感覚的イメージは、関節の動き、筋の張り、接触、重さ、タイミングなど、動いたときの感覚を頭の中で再現する経験です。

映像が鮮明でも、動いた感覚や課題の順序まで保てるとは限りません。

KVIQは、座位で一度動作を実行した後に、第一人称で同じ動作を想像し、映像の鮮明さと感覚の強さをそれぞれ五段階で評価する質問票です。開発研究では脳卒中者19人を含み、脳卒中群の再検査信頼性はICC 0.81から0.90でした。文献1

この結果は、KVIQで運動イメージの能力を一定の方法で記録できることを示します。ただし、得点が高ければ運動イメージ練習の効果が保証されるわけではありません。また、質問票は本人の主観報告を含むため、理解、表出、注意、評価者の説明の影響を受けます。

脳卒中者32人と同年代対照32人を比べた研究では、群全体として視覚的イメージは運動感覚的イメージより鮮明でした。脳卒中後のイメージ能力は一律に失われるわけではありませんが、麻痺側と非麻痺側で鮮明さが同じとは限らないことも示されました。文献2

「想像できます」と答えられることと、目的動作の時間・順序・身体感覚を再現できることを分けます。

イメージ内の動作時間も確認します

実際の動作時間と、同じ動作を想像した時間を比べる方法をメンタルクロノメトリーと呼びます。たとえば、椅子から立って三歩進む動作を実行した時間と、同じ動作を頭の中だけで行った時間を測ります。

時間が完全に一致する必要はありません。しかし、実行は数秒なのに想像は一瞬で終わる、途中の局面を飛ばす、開始と終了が曖昧になる場合は、課題の運動表象が十分に構成されていない可能性があります。

一方、時間差だけで適性を決めることもできません。理解、反応速度、失語症、注意、作業記憶、疼痛、疲労、実運動そのものの遅さが影響します。時間差は原因を確定する検査ではなく、どの支援が必要かを考える材料です。

脳活動の共通性を、機能変化の保証にしません

運動イメージ中には、運動計画や身体表象に関わる領域が実運動と一部重なって活動すると考えられています。ただし、脳活動の重なりがあることと、麻痺側上肢の活動や歩行が臨床的に変化することは同義ではありません。

身体を実際に動かす練習では、筋力、関節運動、感覚入力、荷重、成功と失敗、環境との相互作用が生じます。運動イメージだけでは、これらを十分には再現できません。機序の妥当性は、個別の効果判定を省略する理由にはなりません。

臨床でよくある勘違い：七つの早合点を避けます

1．目を閉じれば運動イメージになっていると考える

目を閉じていても、別のことを考えている、静止画だけを思い浮かべている、療法士の言葉を追っているだけかもしれません。イメージ後に「どの場面が見えたか」「身体のどこに感覚があったか」「途中で止まった場所はあったか」を確認します。

2．動かせない人ほど長く想像すればよいと考える

重度麻痺でも運動イメージが候補になる人はいます。しかし、失語症、失行、半側空間無視、注意障害、覚醒低下、強い疲労が重なると、長い口頭指示や連続したイメージは成立しにくくなります。短い課題、写真や実演、動作観察、触覚手がかりなどへ調整します。

3．麻痺側を動かす映像が見えれば回復したと考える

鮮明にイメージできることは練習条件の一つです。実際の随意運動、関節運動、上肢活動、歩行、生活での使用が変化したこととは別です。イメージ能力、訓練室での実行、生活での使用を別々に記録します。

4．非麻痺側で見本を作れば、そのまま麻痺側へ移ると考える

非麻痺側の実行は課題理解を助けます。しかし、麻痺側には感覚障害、疼痛、可動域制限、痙縮、共同運動、失行などがあり、同じ運動表象をそのまま当てはめられないことがあります。非麻痺側での見本は手がかりであり、麻痺側の状態を測ったことにはなりません。

5．療法士が細かく説明するほどよいと考える

指示が長いと、動作イメージより言葉の保持へ注意が向きます。特に失語症や注意障害がある人では、短い一文、実物、写真、動画、開始と終了の合図を使い、理解を確かめます。

6．研究で効果が出ているから全員に使えると考える

運動イメージ研究では、課題を理解できる人、イメージ能力を持つ人、一定の覚醒や認知機能がある人が選ばれることがあります。研究対象と目の前の人の条件が同じかを確認します。

7．実運動を減らしても同じ効果が得られると考える

多くの研究は、運動イメージを通常練習へ追加しています。運動イメージ群が良かったとしても、実運動を運動イメージへ置き換えて同じ結果になるとは言えません。追加効果を示した研究を、代替効果の根拠として使わないことが重要です。

評価ではここを分ける：安全、理解、イメージ能力、実課題、生活の五層です

第1層：急変と全身状態を先に確認します

急に動かしにくくなった、新しい顔面麻痺や言葉の出にくさがある、意識や反応がいつもと違う、強い頭痛や視覚症状がある場合は、運動イメージ練習より医学的評価を優先します。

胸痛、強い息切れ、失神前症状、発熱、低血糖が疑われる症状、急な疼痛がある場合も同様です。想像だけの課題だから安全と決めず、練習へ参加できる全身状態かを確認します。

第2層：課題理解と参加条件を確認します

次を短い課題で確かめます。

一段階の指示を理解できるか
実演と口頭指示のどちらが分かりやすいか
開始と終了を合図に合わせられるか
30秒から1分程度、課題へ注意を保てるか
眠気、疲労、疼痛、不安で反応が変わらないか
失語症があっても、指差しや選択肢で経験を伝えられるか

失語症があることだけで除外しません。言葉で詳しく説明できなくても、実演の選択、表情、ジェスチャー、簡単な尺度で確認できる場合があります。反対に、流暢に答えられても課題の順序を保持できているとは限りません。

第3層：視覚、運動感覚、時間を別々に見ます

最初は安全で短い動作を選びます。手を開閉する、コップへ手を伸ばす、足を一歩前へ出すなどです。

実際に可能な範囲で一度動作します
開始姿勢へ戻します
第一人称で同じ動作を想像します
何が見えたかを確認します
重さ、接触、関節運動など何を感じたかを確認します
実行時間と想像時間を比べます

KVIQのような尺度を使う場合も、総得点だけで決めません。どの部位、どの側、視覚と運動感覚のどちらで困るかを記録します。

「できる・できない」の二択ではなく、どの感覚形式なら、どの長さの課題を保てるかを探します。

第4層：目的の実課題で基準を取ります

運動イメージを始める前に、目的課題を実際に行い、基準を記録します。

目的課題	機能・活動の例	必ずそろえる条件
コップへ手を伸ばす	到達距離、時間、把持、肩痛、体幹代償	椅子、机、コップ位置、重量
タオルをたたむ	両手参加、工程、介助量、所要時間	タオルの大きさ、置き方
立ち上がる	介助量、時間、足位置、上肢支持	座面高、手すり、装具
五メートル歩く	歩行時間、歩数、介助量、つまずき	杖、装具、開始姿勢、合図

イメージ練習後も同じ条件で再評価します。練習条件を変えてから結果だけを比べると、運動イメージによる変化か、環境調整による変化か分かりません。

第5層：生活で使う場面を確認します

訓練室でイメージできても、生活で課題を始められるとは限りません。本人と家族には、次を尋ねます。

どの動作を自分で行いたいか
どの時間帯に最も行いやすいか
疲労、痛み、周囲の音で集中が途切れないか
家でイメージ後に安全な実運動を確認できるか
一人で行ってよい課題と、見守りが必要な課題を理解しているか

生活課題をイメージする場合も、転倒リスクのある立位や歩行を家族の見守りなしで試すよう勧めません。

臨床で使うならこう考える：八つの手順でイメージを課題へ変えます

1．本人が変えたい生活課題を一つ決めます

「上肢機能を良くする」ではなく、「机上のコップへ手を伸ばす」「洗面台でタオルを取る」のように、開始と終了が分かる課題へ絞ります。

2．実課題を一度観察します

運動イメージを先に始めず、可能な範囲で実行を見ます。どこで止まるか、何を代償として使うか、痛みや恐怖があるかを確認します。

3．イメージ能力を短く試します

視覚、身体感覚、時間の三点を確認します。長い一連動作が難しければ、「手をコップへ近づける」など一局面へ分けます。

4．必要な手がかりを一つ選びます

実演、写真、短い動画、触覚、対象物、リズム、言語のうち一つを試します。複数を同時に追加すると、何が役立ったか分かりません。

5．短いイメージと実運動を交互に行います

たとえば、一回実行、三回イメージ、一回実行というように、実運動を前後へ置きます。実行で生じた感覚と誤差を、次のイメージ内容へ戻します。

6．成功した条件を言葉か印で残します

「肘を伸ばす」だけでなく、「コップの取っ手を見る」「肩を痛めない範囲」「手のひらが取っ手へ向く」など、本人が再現できる手がかりを一つ残します。

7．一条件だけ難しくします

対象物を少し遠くする、背景の物を増やす、支援を減らす、実生活の順序へ近づけるなど、一度に一つだけ変えます。

8．イメージ、実行、生活を別々に再評価します

イメージが鮮明になったか、訓練室での課題が変わったか、生活で使う頻度や介助量が変わったかを分けます。三つが同時に変わるとは限りません。

リハビリで設計すること：課題の長さ、視点、感覚、実行を調整します

長い動作は短い局面へ分けます

更衣、調理、屋外歩行のような長い課題を一度に想像すると、順序保持や注意の負担が増えます。「袖口をつかむ」「麻痺側の手を通す」「衣服を肩まで上げる」のように分けます。

分けた局面ができたら、二つ、三つとつなげます。細分化の目的は簡単にすることではなく、どこで表象が崩れるかを見つけ、実課題へ戻すことです。

第一人称を基本にし、必要なら観察を組み合わせます

本人の目線から動作を想像する第一人称は、身体感覚と結びつけやすい方法です。一方、動作の順序や全体像が作りにくい人では、他者の動作を見る動作観察が手がかりになる可能性があります。

動作観察と運動イメージは同じではありません。見本を見ただけで本人が身体感覚を再現できたと決めず、観察後に何を見て、何を感じたかを確かめます。

麻痺側の感覚障害と疼痛を無視しません

麻痺側の位置覚や触覚が低下していると、運動感覚的イメージが曖昧になることがあります。肩痛や中枢性疼痛がある場合、痛みを伴う動作を反復して想像することが不安や防御につながる可能性もあります。

実際の関節可動域、痛みの出ない範囲、支持面、対象物との接触を確認し、必要に応じて視覚的イメージから始めます。痛みを無視して理想動作だけを思い浮かべさせません。

疲労する前に終了します

運動イメージは身体運動が少ないため疲れないように見えますが、注意と作業記憶を使います。反応が遅くなる、同じ答えを繰り返す、眠気が増える、動作順序が崩れる場合は、時間を短くします。

回数を増やす前に、一回ごとの内容が目的課題と一致しているかを確かめます。

一律の最適時間は確定していません。短い試行で質を確認し、本人の反応に合わせて回数を調整します。

自宅や生活で気をつけること：安全な実行条件まで決めます

自宅では、座位で行える上肢課題など、安全が確保できるものから始めます。立ち上がり、歩行、階段、浴室動作は、イメージ後に一人で試してよいとは限りません。

本人と家族で、次を共有します。

一回に扱う動作を一つにします
画像や音声ガイドは短くします
痛みや強い疲労がある日は中止または時間を短くします
イメージ後の実運動は、専門職が安全を確認した課題だけにします
立位や歩行は必要な見守り、装具、杖、手すりを使います
急な神経症状や全身症状がある場合は練習より医療相談を優先します

家族が正しい動作を細かく言い続けると、本人が自分の感覚へ注意を向けにくくなることがあります。開始前の手がかりを一つに絞り、終了後に本人の経験を聞きます。

変化を見るアウトカム：イメージ能力、機能、活動、生活を分けます

層	アウトカム例	記録上の注意
イメージ能力	KVIQ、鮮明さ、身体感覚、実行時間との一致	高得点を機能変化とみなしません
心身機能	FMA、関節運動、疼痛、感覚	代償を含む活動と分けます
上肢活動	ARAT、目的物への到達、把持、所要時間	対象物と座位条件をそろえます
歩行活動	10メートル歩行、TUG、歩数、介助量	装具、杖、合図をそろえます
生活での使用	MAL、日誌、実際の課題回数、介助量	自己報告と観察を分けます
安全・負担	疲労、疼痛、不安、中断、転倒・よろけ	練習量と条件を併記します

イメージ課題に慣れると、KVIQや時間一致が変わる可能性があります。それだけで日常の上肢使用や歩行が変化したとは言えません。反対に、補助具や環境調整によって生活課題が達成できても、麻痺側の運動機能が変化したとは限りません。

機能回復、課題達成の代償、生活参加の広がりを区別して記録します。

論文からどこまで言えるか：結果は一致せず、条件の違いを読む必要があります

上肢に関する2021年の系統的レビューとメタ解析は15研究、計486人を含み、12研究328人の統合で、通常治療と比べた上肢活動の標準化平均差は0.60、95パーセント信頼区間0.32から0.88でした。文献6

一方、2022年に公表された別の系統的レビューでは、FMAとARATについて運動イメージを支持する有意な結果は得られず、根拠は相反すると結論づけています。レビューごとに検索期間、採用試験、対照条件、解析方法が異なるため、一つの統合値だけで確定しません。

大規模な否定的試験も重要です。2011年のRCTは、発症六か月以内で上肢麻痺が残る121人を対象とし、解析対象は運動イメージ群39人、非運動内容のメンタルリハーサル群31人、通常ケア群32人でした。四週間、監督下45分を週三回、自主練習を週二回行いましたが、主要評価のARATで群間差を認めませんでした。文献3

この試験は「運動イメージは全く無効」と証明したわけではありません。特定の対象、内容、量、比較条件で上乗せ効果が確認できなかったことを示します。同時に、理論だけで個別効果を推定できないことも示します。

歩行では、2020年のCochraneレビューが21研究、計762人を含みました。歩行速度は六研究191人の統合で標準化平均差0.44、95パーセント信頼区間0.06から0.81でしたが、確実性は非常に低いと評価されました。21研究中20研究は少なくとも一つの領域でバイアスリスクが高く、運動機能と機能的移動能力では明確な優位性を示しませんでした。文献5

亜急性期脳卒中者44人を対象とした2015年のRCTでは、六週間の毎日の運動イメージ群は筋弛緩群より、運動感覚的イメージの鮮明さと10メートル歩行の変化が大きい結果でした。一方、FMA下肢のような遠位転移の指標では群と時間の交互作用を認めませんでした。文献4

2025年公表の歩行に関する系統的レビューとメタ解析は16研究を含み、ケイデンスなど一部の歩行指標で群間差を示しましたが、研究間の異質性が大きく、結論はなお不確実としています。文献8

研究から言えるのは、適切に選ばれた人へ実課題と組み合わせる補助練習として候補になることです。単独で実運動を置き換えられることや、全員に同じ量が適することは示されていません。

ぱらゴリ的な見立て：「イメージできた」をゴールにしません

臨床で見落としやすいのは、運動イメージを行った事実だけで介入が成立したと考えることです。重要なのは、どの課題の、どの局面を、どの感覚形式で反復し、その後の実行がどう変わったかです。

ぱらゴリでは、次の順で考えます。

急変と全身状態を先に分けます
本人が変えたい生活課題を一つ決めます
実行条件を固定し、基準を取ります
理解、注意、失語症、失行、半側空間無視、疲労を確認します
視覚、運動感覚、時間の三つでイメージ能力を試します
一つの手がかりでイメージが成立するか確認します
短いイメージと実運動を交互に行います
イメージ能力、訓練室の実行、生活での使用を分けて再評価します

動画を見れば課題順序を再現できることは、視覚的な手がかりを利用した代償かもしれません。手がかりなしでも同じ課題を計画・実行できるようになることは別の変化です。どちらにも価値がありますが、同じ結果として扱いません。

「頭の中でできたか」ではなく、「その準備が実課題と生活へどうつながったか」まで追います。

最後にもう一度、要点を整理します

運動イメージは、実際に動かずに動作の映像や身体感覚を再現する方法です
実運動の代わりではなく、具体的な実課題を補う練習として位置づけます
視覚的イメージ、運動感覚的イメージ、実行時間との一致を分けて評価します
失語症、失行、注意障害、半側空間無視、疼痛、疲労を確認します
長い課題は短い局面へ分け、必要な手がかりを一つずつ試します
イメージの前後に同じ条件の実運動を置きます
研究結果は一致せず、上肢や歩行の効果の確実性には限界があります
イメージ能力、機能、活動、生活での使用、代償を分けて再評価します

運動イメージは「動かせないときの代用品」ではなく、実課題の準備と反復を補い、結果を実運動で確かめるための一つの手段です。

参考文献

Malouin F, et al. The Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire for assessing motor imagery in persons with physical disabilities: a reliability and construct validity study. J Neurol Phys Ther. 2007;31(1):20-29. DOI: 10.1097/01.npt.0000260567.24122.64. PMID: 17419886.
Malouin F, et al. Clinical assessment of motor imagery after stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(4):330-340. DOI: 10.1177/1545968307313499. PMID: 18326057.
Ietswaart M, et al. Mental practice with motor imagery in stroke recovery: randomized controlled trial of efficacy. Brain. 2011;134(Pt 5):1373-1386. DOI: 10.1093/brain/awr077. PMID: 21515905.
Oostra KM, et al. Influence of motor imagery training on gait rehabilitation in sub-acute stroke: a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2015;47(3):204-209. DOI: 10.2340/16501977-1908. PMID: 25403275.
Silva S, et al. Motor imagery for gait rehabilitation after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2020;9(9):CD013019. DOI: 10.1002/14651858.CD013019.pub2. PMID: 32970328.
Stockley RC, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Effectiveness of Mental Practice for the Upper Limb After Stroke: Imagined or Real Benefit? Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(5):1011-1027. DOI: 10.1016/j.apmr.2020.09.391. PMID: 33250142.
Villa-Berges E, et al. Motor Imagery and Mental Practice in the Subacute and Chronic Phases in Upper Limb Rehabilitation after Stroke: A Systematic Review. Occup Ther Int. 2023;2023:3752889. DOI: 10.1155/2023/3752889. PMID: 36742101.
Yan T, et al. Effects of motor imagery training on gait performance in individuals after stroke: a systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil. 2025;47(1):47-61. DOI: 10.1080/09638288.2024.2337091. PMID: 38638087.
Alt Murphy M, et al. European Stroke Organisation guideline on motor rehabilitation. Eur Stroke J. 2025;10(4):1160-1188. DOI: 10.1177/23969873251338142. PMID: 40401760.