【脳機能】脳卒中のリカバリーステージ理論について

脳卒中リカバリーステージ理論脳機能

皆さんこんにちは、ぱらゴリです。

更新頻度が少ない、とご連絡をいただき気を引き締めてしっかりとやっていきます!笑

 

さて、皆さん

脳卒中を発症後、時間がたつと急性期、回復期、維持期(生活期)と呼び方が変わることはご存知かと思います。

では、

いつからステージが変わるのかはご存知でしょうか?

知っておかければ、そのステージごとに提供するべき、目的とするべきことが変わってきてしまいます。つまりデメリットがあるということです。

逆に知っておくことによって、提供しているリハビリの効果をできるだけ高めることができる可能性があるというメリットがあります。

ですので、今回の内容は必見ですね!

 

テーマは、

脳卒中のリカバリーステージ理論について
です。
脳卒中の方に関わる全てのセラピストに読んで欲しい…!そんな思いです笑
はじまりのまちで詳しく解説しています。ご興味ある方はぜひ入会お待ちしています。
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脳卒中のリカバリーステージ理論とは?

脳卒中後の脳内の回復ステージにおける理論です。

脳卒中後に、

  1. 1st Recovery stage:残存している皮質脊髄路の興奮性増大
  2. 2nd Recovery stage:皮質間ネットワークの興奮
  3. 3rd Recovery stage:シナプス伝達効率の向上

といったように脳内で回復における生理学的な変化が起こっていくといわれています。

 

つまり、時期によって脳内の回復メカニズムが変化するということです。

 

それぞれのステージの特徴について学んでいきましょう!

1st Recovery stage:皮質脊髄路の興奮性増大

まずは1st Recovery stageからです。

急性期〜回復期の初期の初期の状態です。

残存している皮質脊髄路の興奮性が増大した状態が左側の画像です。

重度の麻痺になればなるほど、一次運動野を中心とした皮質脊髄路全体の興奮性が高まっていることがわかります。

そしてこの残存皮質脊髄路の興奮性増大は、急激に減衰していき3ヶ月程度で消失するといわれています。

皮質脊髄路の興奮性増大の減衰はおそらくワーラー変性によるものと考えられています。

(DeVetten G et al.2010)

つまり異常な範囲での脳活動が起こっている状態では、パフォーマンスが低下するのは明白です。

では何を目的にしていくのでしょうか?

1st Recovery stageでの取り組み

1st Recovery stageと呼ばれる急性期には、

順次中枢神経系のワーラー変性なども起こっていくことから、

残存皮質脊髄路と一次運動野の維持・向上が一番の目的となる。

 

そして、同時にその他の脳領域が過活動を引き起こしていることから、代償動作が起こりやすいことも注意しておく必要がある。

なぜなら、本来運動を行う際に活動すべき領域以上の範囲に活動が起こり、上肢運動であれば体幹や下肢にまで波及していく可能性があるということですね。

 

つまり初期から平行棒内などで過剰な努力を用いて歩行運動を行なったり、非麻痺側で柵をつかんで起き上がり動作などを指導してしまうと、重症度が高ければ高い方こそ代償動作に繋がり、回復期以降に多大な悪影響を及ぼす可能性を理解しておきましょう!!

 

しかしながら、大脳基底核や末梢神経、筋、皮膚に至るまでも不使用によって全ての組織において廃用の問題が起こってくるため、早期からのリハビリテーションは重要だと思います。

 

しかしステージはどんどん変化していくため、いつまでも全介助で歩行していたりしてはダメです!!

2nd Recovery stage:皮質間ネットワークの興奮性

2nd Recovery stageは非麻痺側の興奮性が高まっていく時期であるといわれています。

主に回復期から3ヶ月にかけてピークを迎え6ヶ月にかけて興奮性は低下していくといわれています。

 

これは代替的なネットワークとして非麻痺側大脳半球が興奮するのではないかといわれています。

1st Recovery stageに合わせて、この2nd Recovery stageの介入によってその後の生活期における回復に大きな影響を与えることは間違いありません。

非麻痺側を積極的に使用する動作を促してしまうと、大脳半球間抑制のアンバランスを生じさせ、痙縮の増悪や中枢神経系の異常反応や回復を遅らせてしまうため注意
この時期からボツリヌス療法や反復系陶磁器刺激使用の検討が必要となることが多いようです。
特にこの時期にはネットワークの強化が起こっているため、半球間抑制には注意が必要ですね。

2nd Recovery stageでの取り組み

では2nd Recovery stageでは何をしていったらいいのでしょうか?

それは、代償動作を出現させにくい環境で行うということが一番だと思います。
つまり、ある程度の関節自由度の制限も視野に入れておいても良いのかもしれません。
また、上肢フリーの歩行やADL訓練や箸の使用などで代償が起こっているのであるならば、平行棒や装具の検討、補助具の検討などを積極的にセラピストが他職種と連携して行なっていく必要があると考えられますね。
過剰な負荷となる課題を与えすぎない、というのは非常に大事なのかもしれません。もちろんある程度の負荷は必要ですし努力は必要だと思いますが、難易度は本当に適切ですか?ということです。
どうしても退院が近いからという理由で無理な動作の獲得や非麻痺側を過剰に用いての動作を指導してしまいやすいですが(自戒も込めて)、
もっと予後の予測であったり逆算してリハビリテーションの計画を立てていくことなどが求められる時期でもあると考えられますね…。

3rd Recovery stage:シナプス伝達効率の向上

最後に3rd Recovery Stageのお話です。

一昔前には、

「脳卒中は6ヶ月を超えると改善は難しい」

といわれていました。しかしながら、6ヶ月目以降も緩やかではありますが、シナプスの伝達効率は向上しているといわれています。

Hebb則というのはご存知でしょうか?

一つの細胞に対して、シナプスを形成し連続的に発火して入力する時間的加重や、他の細胞からの入力が加わって発火する空間的加重といったように、シナプス伝達を行なっていくことによって細胞間の伝達効率が上がっていくといわれています。

少し難しいですね。

簡単にいうと

繰り返し繰り返し適切な神経発火を促すと神経系は変わっていく

ということです。

それは6ヶ月を超えても起こり続けるため、リハビリテーションを続けていくことが非常に大事になります。

そしてそれには、質と量が必要です。

 

感覚が入力され、運動を行い、そしてさらに感覚が入力される。その際に、あらゆるところから感覚が入ったり、同一の運動を反復して行うことが非常に大事になります。

つまり、この時期こそリハビリテーションに携わるセラピストと対象者の方が協力して、正しい運動の提示と継続が必要になりますね。

 

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私の本業は理学療法士として急性期〜慢性期までの全ての期間で脳卒中リハビリテーションをしております。 そもそも脳卒中リハビリテーションって何をすることなのか?という疑問を1年目から持ち続けていました。 「何したらいいのか?」「頭の中で何が起きているのか?」「なぜ歩けないのか?」などなど挙げればキリがないほど疑問は今でも毎日浮かんできます。そこで今回は脳卒中リハビリテーションについて簡単にざっくり画像で説明していきます。

まとめ

脳卒中後に起こる回復の生理学的な変化について説明していきました。

すごく簡単に説明しているため、全てが理解できる内容ではないですが、絶対に押さえておかなければならないことは説明しました。

そのフェーズ毎に、考えなければならないことは変化していきます。

しかしながら、最終的な目標としてリハビリテーションの在り方を考えて、対象者の先のステージを見越して、真摯に関わっていくことが大事であると思います。

最後までありがとうございました。

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