脳卒中後の植込み型迷走神経刺激：刺激だけで終わらせず、上肢課題と生活使用へつなぐ【若手PT・OT向け】

「刺激を入れれば手が使える」と説明していませんか

脳卒中後の上肢リハビリを調べると、迷走神経刺激、以下VNSという言葉を目にする機会が増えています。特に注目されているのが、頸部の迷走神経へ電極を配置し、上肢の課題練習と短い刺激を組み合わせる植込み型VNSです。

「神経可塑性を高める治療」「慢性期でも期待できる治療」と紹介されることがあります。しかし、臨床で見るべきなのは刺激装置の有無だけではありません。研究対象に近い人か、植込み手術を安全に受けられるか、刺激と何の動作を組み合わせるか、練習室の変化が生活へ移るかによって、結果の意味は大きく変わります。

結論は、植込み型VNSを手の運動を代わりに作る装置として扱わず、選択された慢性期虚血性脳卒中者に対し、専門チームが上肢課題と刺激を同期させる補助的治療として理解することです。

この記事では、植込み型VNSの考え方、経皮的耳介VNSとの違い、研究対象、安全確認、評価、課題設計、生活使用への転移、アウトカム、論文から言える範囲を整理します。

結論！五つのつながりが切れると、機器を使っても臨床推論になりません

植込み型VNSでは、胸部に刺激装置を置き、頸部の迷走神経へつながる電極から短い刺激を送ります。上肢リハビリでは、療法士が選んだ到達、把持、操作、解放などの反復と刺激を時間的に組み合わせます。

若手PT・OTが最初に確認したいのは、次の五つです。

1. 研究対象と目の前の対象者がどこまで近いか
2. 植込み手術と刺激を医学的に安全に実施できるか
3. 刺激を何の上肢課題と同期させるか
4. 運動障害と活動能力を別々に評価できているか
5. 練習室の変化が実生活の使用へ移ったか

装置を作動させたことは介入の実施であり、上肢課題を獲得したことや生活で手を使ったことと同じではありません。

FMA-UEが変化すること、物品操作が速くなること、自宅で麻痺側上肢を使うことは、異なる層のアウトカムです。一つの尺度だけで治療全体を判断せず、刺激、練習、活動、生活使用をつなげて見ます。

なぜそう見えるのか：重要なのは刺激の強さより、動作との時間的な組み合わせです

VNSは運動を直接作る装置ではありません

迷走神経は頸部から胸腹部へ走る脳神経で、自律神経機能を含む広い調節に関わります。刺激入力は脳幹の孤束核を介し、ノルアドレナリン系やコリン作動性系などへ影響し得ると考えられています。これらの神経修飾系は、課題練習によって活動した神経回路の可塑性を支える候補です。

ただし、人で「刺激を入れたから特定の皮質脊髄路が再接続した」と個別に確認できているわけではありません。研究で直接測られたのは、上肢運動障害や活動尺度の群平均変化、安全性などです。

提案されている神経修飾の機序と、目の前の人の神経回路で起きた事実を分けて説明します。

基礎研究では、虚血性脳損傷ラットに対し、前肢課題の最中にVNSを同期した群、同量の刺激を練習後に与えた群、練習単独群を比較しました。課題中に同期した群で前肢課題が良好でしたが、練習後に刺激した群は練習単独群を上回りませんでした。文献6

これは動物研究であり、人の効果量や処方を決める根拠ではありません。それでも、VNSが単独で運動を作るのではなく、何を練習している瞬間に刺激を組み合わせるかが重要という機序仮説を理解する助けになります。

上肢練習そのものが高密度です

初期の人のパイロット試験では、発症6か月を超えた虚血性脳卒中者が週3回、各2時間、6週間の上肢リハビリを受け、1回に400回を超える動作を行いました。実刺激群では動作と0.5秒の刺激を組み合わせています。文献3

この設計を読むとき、「VNSで変わった」と「高密度の課題練習で変わった」を混同できません。比較試験では両群が上肢練習を受けるため、VNSの上乗せ効果は実刺激群と対照群の差で見ます。

臨床で再現すべきなのは機器名だけではなく、対象選択、反復量、課題の個別化、刺激との同期、再評価を含む治療全体です。

研究で扱われた植込み型VNSと、耳への経皮刺激は別です

植込み型VNSは手術で装置と電極を留置します。一方、経皮的耳介VNSは耳介へ皮膚上から刺激を行う方法です。刺激部位、装置、刺激の到達、研究対象、安全管理、エビデンスの構成が異なります。

耳への刺激研究を含むメタ解析の結果を、植込み型VNSへそのまま当てはめることはできません。反対に、植込み型VNSの大規模試験を根拠に、市販の耳刺激機器を自己使用してよいとも言えません。

論文を読むときは、植込み型か経皮型かを最初に分け、両者の結果を一つにまとめないことが重要です。

よくある勘違い：慢性期、上肢麻痺、VNSという三語だけでは適応を決められません

「慢性期なら誰でも対象」ではありません

2021年のVNS-REHAB試験は、19施設で108人を無作為化した三重盲検、偽刺激対照試験です。対象は発症9か月以上の慢性期虚血性脳卒中で、中等度から重度の上肢運動障害があり、一定の手関節・手指運動を残す人でした。全員が植込み手術を受け、6週間で18回の上肢課題練習を行いました。文献1

つまり、この試験から出血性脳卒中、急性期、手関節・手指の随意運動がほとんど確認できない人、医学的に植込み手術が難しい人へ同じ結果を一般化できません。

「脳卒中後の上肢麻痺」という診断名だけで、研究対象に近いとは判断しません。

「FMA-UEが変われば生活で使える」ではありません

FMA-UEは、上肢の随意運動、共同運動からの分離、手関節・手指運動などを標準化して捉える尺度です。運動障害の変化を見るうえで重要ですが、調理、更衣、仕事、スマートフォン操作で実際に手を使う量や質を直接測る尺度ではありません。

活動能力にはWolf Motor Function Test、Action Research Arm Test、Box and Block Testなどがあります。実生活使用にはMotor Activity Log、加速度計、生活場面の記録、本人が選んだ課題の実施状況が必要です。

運動障害の変化を回復の一側面として捉えつつ、体幹代償で課題を成立させたのか、生活で使用が増えたのかを別々に確認します。

「神経可塑性を高めれば、課題は何でもよい」ではありません

仮に刺激が運動学習を支える条件を作ったとしても、練習内容が本人の問題点とずれていれば、必要な活動は変わりにくいと考えられます。

例えば、コップを置くときに指が離れない人へ、肘屈伸だけを多く反復しても、把持力の調節、手指伸展、対象物の摩擦、前腕支持、視覚情報、解放のタイミングという課題要求を十分に扱えません。

刺激と同期する課題は、「上肢運動」という大きな名称ではなく、到達、把持、運搬、操作、解放、両手協調のどこを学習させるかまで具体化します。

「植込み後の変化はすべて刺激の効果」ではありません

植込み型VNSを受ける人は、手術、院内での集中的練習、自宅練習、定期的な評価、生活課題への取り組みを経験します。変化には、刺激だけでなく、反復量、課題の個別化、注意、期待、家族支援、自然変動が関わり得ます。

比較試験では偽刺激群にも植込みと同等の練習が行われました。したがって、刺激の上乗せを判断するときは群内の前後差ではなく、実刺激と対照の群間差を確認します。

評価ではここを分ける：適応、安全、運動、活動、生活の七層で見ます

層	確認すること	臨床での問い
研究対象との一致	虚血性か出血性か、発症時期、年齢、上肢重症度、手関節・手指の随意性	根拠となる試験と、どこが同じでどこが違うか
医学的安全	手術適応、感染リスク、心血管・呼吸・嚥下・発声、併存症、薬剤、他の植込み機器	医師と機器チームが確認すべき危険は何か
運動障害	FMA-UE、随意性、共同運動、筋力、痙縮、可動域、疼痛、感覚	動かしにくさの主因は何か
活動能力	WMFT、ARAT、BBT、本人課題、所要時間、成功率、介助量	訓練条件で何ができるか
運動方略	体幹前傾、肩甲帯挙上、肩内旋、前腕固定、非麻痺側上肢の代行	成立した課題は回復か代償か
実生活使用	MAL、加速度計、家事・更衣・仕事・余暇での使用	訓練室外で使う量と質が変わったか
本人目標・参加	GAS、家庭役割、仕事、趣味、満足度、負担	何が変われば本人に意味があるか

研究対象との一致を最初に書きます

「慢性期上肢麻痺」とだけ記録せず、発症からの期間、脳卒中病型、FMA-UE、手関節・手指の随意性、感覚、疼痛、可動域、認知・言語、本人目標を記録します。

VNS-REHAB試験の対象に近い部分が多くても、個人の反応は保証されません。反対に、対象から外れる部分がある場合は、根拠をどこまで外挿するかを専門チームで検討します。

手術関連と刺激関連の有害事象を分けます

植込み型VNSには、装置を体内へ留置する手術と、その後の刺激という二つの安全管理があります。2016年のパイロット試験では、一過性の声帯麻痺と嚥下障害が1人に報告され、悪心や味覚障害など軽微な事象も報告されました。文献3

2018年の17人のパイロット試験では、手術に関連する重篤な有害事象が3件報告されました。文献2

大規模VNS-REHAB試験では手術関連の重篤な有害事象として声帯麻痺が1件報告されています。文献1

有害事象の種類と頻度は試験規模や定義で異なります。療法士は適応を単独で決めず、医師、外科、看護、機器担当者と連携します。実施前後は創部、痛み、発声、咳、嚥下、息苦しさ、めまい、悪心、動悸、意識・神経症状の変化などを、施設の手順に沿って確認します。

安全確認は同意書で終わらず、手術前、手術後、刺激調整時、課題練習中、自宅使用時の各段階に置きます。

痙縮、拘縮、随意性、感覚を分けます

手が握り込む所見だけで、痙縮が主因とは決めません。速度依存性の伸張反射亢進、筋短縮、関節拘縮、随意的な手指伸展の不足、共同運動、疼痛、浮腫、感覚障害、恐怖、対象物の形を分けます。

VNS研究でFMA-UEが変化しても、個人の拘縮が解消した、感覚障害が変化した、手指屈筋の痙縮が主因だったとは言えません。課題が崩れる原因を評価し、刺激と組み合わせる練習を選びます。

代償と回復を同じ成功にまとめません

物品を移せたとしても、体幹を大きく前へ倒し、肩甲帯を挙上し、非麻痺側上肢で物品を固定している場合があります。活動が成立した価値は認めますが、麻痺側上肢が担った自由度と、代償で補った部分を分けます。

課題前後で、成功率、時間、介助量、体幹偏位、肩甲帯挙上、肘伸展、手指解放、疼痛、努力感を同じ条件で記録します。

速くできたかだけでなく、どの運動が増え、どの代償が増え、本人が生活で再現できたかを確認します。

臨床で使うならこう考える：八つの手順で刺激と課題をつなぎます

1. 本人が変えたい生活上の上肢課題を一つ決める
2. 研究対象との一致と相違を整理する
3. 医師と専門チームが植込み手術と刺激の適応・安全を判断する
4. 課題を到達、把持、操作、解放、姿勢保持へ分解する
5. 随意性、感覚、疼痛、可動域、痙縮、注意、代償から主因候補を順位づける
6. 刺激と同期する、成功可能で個別化した課題を反復する
7. 運動障害、活動、実生活使用を同じ条件で再評価する
8. 生活へ移らなければ、課題、環境、フィードバック、家族支援を見直す

例えば、「食卓で麻痺側手を使って軽いカップを持ち、別の場所へ置きたい」という目標を考えます。まず、空の樹脂カップ、座位、前腕支持あり、移動距離15センチなど条件をそろえます。

観察では、到達方向、肘伸展、前腕回旋、手関節保持、把持力、指の解放、体幹前傾、肩甲帯挙上、視覚依存、非麻痺側上肢の代行を記録します。手指解放が難しいなら、痙縮だけでなく、随意性、可動域、感覚、物品の摩擦、把持径、恐怖を分けます。

刺激と同期する課題は、漠然と腕を動かすことではありません。前腕を支持した短い到達、軽いカップの把持、指定位置への運搬、支持面へ置く、指を離すという連続課題にします。成功が少なすぎれば、距離、重さ、把持径、摩擦、重力条件、介助を調整します。

刺激条件を先に変えるのではなく、刺激と同期している動作が本人の問題点と生活目標へつながっているかを先に確認します。

リハビリで設計すること：四段階で練習室から生活へ移します

第一段階は、刺激と同期させる最小課題を決めます

一つの生活動作をそのまま反復すると、失敗の原因が分かりにくくなります。到達、把持、運搬、操作、解放へ分け、主因候補に対応する最小課題を選びます。

随意性が低く重力下で到達できない場合は、前腕支持や摩擦軽減で方向選択を練習します。把持はできるが解放が難しい場合は、軽く大きい物品、短い移動、安定した支持面を使い、手指伸展を伴う解放へ焦点を置きます。随意性が高い場合は、物品の形、重さ、方向、速度、正確性を生活課題へ近づけます。

第二段階は、反復量と質を同時に記録します

「90分実施」だけでは学習内容が分かりません。到達回数、把持と解放の成功回数、刺激回数、介助量、休憩、疼痛、代償、フィードバック、課題難易度を記録します。

VNS-REHAB試験では18回の院内練習を行い、両群とも高密度の個別化された上肢課題を受けました。文献1 研究の回数だけを真似るのではなく、各反復で何を学習させたかを残します。

回数が多くても、疼痛や体幹代償を増やす失敗反復になっていないかを確認します。

第三段階は、刺激なしでも保持されるかを見ます

課題練習中にできたことが、刺激のない翌日や別の物品でも再現できるかを確認します。同じ課題、似た課題、生活課題の順に条件を変えます。

同じ物品でのみ成功するなら、対象物固有の慣れかもしれません。物品が変わっても方向、把持、解放が安定するなら、課題間の転移が考えられます。練習直後、翌日、介入終了時、数週後の時点を決めます。

第四段階は、自宅で使う場面を一つだけ具体化します

「家でも麻痺側の手を使ってください」では、何を、いつ、どの条件で行うか分かりません。朝食で空のカップを支える、洗面で歯磨き粉を固定する、衣服の裾を持つなど、安全な一場面を選びます。

実施回数、成功、痛み、疲労、必要介助、本人の負担を短く記録します。家族には全部を代行するのではなく、物品配置、時間の確保、転倒・火傷・刃物の安全確認を依頼します。

自宅や生活で気をつけること：自己判断で刺激や運動量を変えません

植込み型VNSは、医療チームが適応、設定、創部、機器、刺激反応を管理する治療です。本人や家族が市販機器で代用したり、刺激条件を独自に変えたりしません。

本人と家族には次を共有します。

• 創部、発熱、腫れ、滲出、強い痛みなど施設から説明された相談条件を確認する
• 声の変化、嚥下しにくさ、咳、息苦しさ、動悸、めまい、悪心などを記録する
• 急な神経症状、意識の変化、胸部症状、強い呼吸困難があれば緊急対応を求める
• 刺激機器の操作と運動量は、施設から示された範囲を守る
• 重い物、熱い物、刃物を使う課題は、感覚・注意・把持の安全を確認してから進める
• 肩痛、手の腫れ、創部痛、強い疲労が増える課題は中止して相談する
• 医療機器を用いる検査や処置を受ける前に、植込み機器があることを伝える

一般的な注意より、植込みを行った医療機関の説明、機器手帳、緊急連絡先を優先します。

PT・OTは自宅課題の難易度だけでなく、刺激を実施する時間、機器操作の理解、家族の支援、創部・発声・嚥下の状態、疲労を確認します。

変化を見るアウトカム：刺激反応ではなく六つの層を追います

層	主な指標	確認すること
安全	手術・機器・刺激の有害事象、創部、発声、嚥下、呼吸、循環	継続できる条件か
運動障害	FMA-UE、随意性、感覚、可動域、疼痛、痙縮	身体機能のどこが変わったか
活動能力	WMFT、ARAT、BBT、本人課題	訓練条件で何ができるか
運動方略	体幹・肩甲帯代償、介助量、努力感、再現性	回復と代償をどう分けるか
実生活使用	MAL、加速度計、生活記録、家族観察	自宅で使う量と質が変わったか
参加・目標	GAS、家事、仕事、趣味、満足度	本人に意味のある役割へつながったか

測定条件をそろえます。机の高さ、椅子、物品、開始位置、非麻痺側上肢の扱い、装具、時間帯、疲労、薬剤、刺激との時間関係を記録します。

測定時点は、介入前、院内練習中、終了直後、翌日、自宅練習後、一定期間後に分けます。直後にできても翌日に再現できない場合、保持は確認できていません。訓練室でできても自宅で使わない場合、生活転移は確認できていません。

「刺激に反応したか」ではなく、「練習できたか」「刺激なしで保持したか」「別課題へ転移したか」「生活で使ったか」を順に評価します。

論文からどこまで言えるか：肯定的な大規模試験はありますが、対象は選択されています

108人の偽刺激対照試験で示されたこと

VNS-REHAB試験では、発症9か月以上の慢性期虚血性脳卒中108人を実刺激53人、偽刺激55人へ割り付けました。院内練習終了翌日のFMA-UE変化は実刺激群5.0点、対照群2.4点で、群間差は2.6点、95パーセント信頼区間1.0から4.2でした。文献1

90日後にFMA-UEが6点以上変化した割合は実刺激群47パーセント、対照群24パーセントでした。WMFT機能得点の変化は0.46対0.16、群間差0.30でした。

この試験から、選択された慢性期虚血性脳卒中者において、集中的上肢練習へ植込み型VNSを同期すると、偽刺激と同じ練習よりFMA-UEとWMFTの群平均変化が大きかったと言えます。

一方、全員が反応したわけではありません。対象は一定の手関節・手指運動を残し、植込み可能と判断された人です。群平均の有効性を、個人の変化や適応の保証へ置き換えません。

系統的レビューは何を補強し、何を確定しないか

2025年の植込み型VNSに限定した系統的レビュー・メタ解析は、8研究、累計498人を統合し、FMA-UEの平均差2.73点、95パーセント信頼区間1.32から4.13を報告しました。文献4

ただし、この領域は基幹試験、その追跡、クロスオーバー、二次解析が複数報告されています。論文数が増えても、独立した参加者集団が同じ数だけ増えたとは限りません。メタ解析の平均差を、目の前の人の目標値や到達保証として扱わないことが重要です。

長期追跡は因果効果より、経過の情報として読みます

2025年のVNS-REHAB長期解析は、元の108人を対象とする非盲検、部分クロスオーバー後の事後解析です。1年時点の基準値からの変化はFMA-UE 5.23点、WMFT 0.50点、Motor Activity Logの使用量と動作の質はいずれも0.64点でした。文献5

長期に運動障害、活動、自己報告の変化が観察された点は重要です。しかし、1年時点では全員が実刺激を経験し、対照群がありません。継続練習、選択的追跡、時間経過を分けられないため、長期の群間因果効果を確定する研究ではありません。

パイロット試験は安全性と不確実性を教えます

2018年の17人の無作為化パイロット試験では、90日後のFMA-UE変化が実刺激群9.5点、対照群3.8点でしたが、群間差5.7点の95パーセント信頼区間はマイナス1.4から11.5で、P値は0.055でした。文献2

小規模研究は大きな差を示すこともありますが、推定値の幅が広くなります。肯定的に見える平均値だけでなく、信頼区間、主要評価項目、有害事象、脱落を確認します。

上肢練習の一般原則はVNSでも外せません

2025年の欧州脳卒中機構ガイドラインは、上肢能力を支えるため追加20時間以上の反復練習を弱く推奨しましたが、根拠の確実性は非常に低いと評価しています。また、課題指向型練習を生活へ移す転移パッケージは専門家合意です。文献7

これはVNSの有効性を示す推奨ではありません。刺激の有無にかかわらず、十分な課題練習、難易度調整、フィードバック、生活への転移が必要という一般原則として使います。

現在の根拠から言えるのは、植込み型VNSは選択された慢性期虚血性脳卒中者の集中的上肢練習へ上乗せされると、運動障害と活動の群平均変化を支える可能性が示されているということです。

一方、出血性脳卒中、急性期、重度麻痺、植込みが難しい人、異なる課題量へ同じ結果を一般化できません。経皮的耳介VNSと同じ治療として扱うこともできません。

ぱらゴリではこう見立てる：機器名より先に、刺激と同期させる一動作を書きます

臨床で見落としやすいのは、「VNS下で上肢訓練を実施」とだけ記録し、何を学習させたかが分からないことです。

ぱらゴリ的には、次のように記録します。

「本人目標は朝食後に麻痺側手で空のカップを持ち、流し台横へ置くこと。基準評価は座位、前腕支持なし、直径7センチの樹脂カップ、移動距離20センチで10回中3回成功。把持は可能だが、解放時に体幹前傾と肩甲帯挙上が増え、口頭指示を要した。手指伸展の随意性は確認できるが、手掌感覚低下と把持力の過大がある。院内課題は前腕支持あり、移動距離10センチ、軽いカップで把持力調整と解放を反復し、施設手順に従って動作と刺激を同期。終了時は10回中7回、翌日は5回。自宅では非麻痺側手で飲み、麻痺側手は空のカップを支える条件から開始。次回は解放成功、体幹代償、痛み、生活実施回数を再評価する。」

この記録なら、本人目標、基準条件、原因候補、刺激と同期した課題、反復、代償、保持、生活転移、次の評価がつながります。

反対に「VNSで手が動きやすくなった」だけでは、刺激、課題練習、介助、期待、日内変動、代償のどれが関わったか分かりません。

機器を使用した事実ではなく、刺激と同期した一動作、その成功条件、刺激なしでの保持、生活での再現を記録します。

最後にもう一度、要点を整理します

1. 植込み型VNSは、上肢運動を代わりに作る装置ではありません
2. 刺激と個別化した上肢課題を時間的に組み合わせる補助的治療です
3. 植込み型VNSと経皮的耳介VNSは、同じ治療としてまとめません
4. 根拠の中心は、選択された慢性期虚血性脳卒中者です
5. 植込み手術と刺激の安全管理を分け、専門チームで判断します
6. 痙縮、拘縮、随意性、感覚、疼痛、代償を分けて課題を設計します
7. FMA-UE、活動課題、実生活使用を異なる層として評価します
8. 刺激中の成功だけでなく、刺激なしでの保持、別課題への転移、生活での再現を確認します

植込み型VNSを受けたことを成果にせず、安全に実施できたか、必要な動作を反復できたか、その変化が刺激のない時間と生活場面へ残ったかまで確かめてください。

参考文献

1. Dawson J, Liu CY, Francisco GE, et al. Vagus nerve stimulation paired with rehabilitation for upper limb motor function after ischaemic stroke: a randomised, blinded, pivotal, device trial. Lancet. 2021;397:1545-1553. PMID: 33894832. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00475-X. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33894832/
2. Kimberley TJ, Pierce D, Prudente CN, et al. Vagus Nerve Stimulation Paired With Upper Limb Rehabilitation After Chronic Stroke. Stroke. 2018;49:2789-2792. PMID: 30355189. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.022279. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30355189/
3. Dawson J, Pierce D, Dixit A, et al. Safety, Feasibility, and Efficacy of Vagus Nerve Stimulation Paired With Upper-Limb Rehabilitation After Ischemic Stroke. Stroke. 2016;47:143-150. PMID: 26645257. DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.010477. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26645257/
4. Khan I, Shakir M, Vijayanarasimhan V, et al. Implantable Vagus Nerve Stimulator-Paired Neurorehabilitation for Upper Limb Function After Ischemic Stroke: Evidence From a Systematic Review and Meta-Analysis With Best Practice Recommendations. Neurosurgery. 2025;97:1242-1256. PMID: 40459273. DOI: 10.1227/neu.0000000000003545. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40459273/
5. Kimberley TJ, Cramer SC, Wolf SL, et al. Long-Term Outcomes of Vagus Nerve Stimulation Paired With Upper Extremity Rehabilitation After Stroke. Stroke. 2025;56:2255-2265. PMID: 40329913. DOI: 10.1161/STROKEAHA.124.050479. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40329913/
6. Khodaparast N, Hays SA, Sloan AM, et al. Vagus nerve stimulation delivered during motor rehabilitation improves recovery in a rat model of stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2014;28:698-706. PMID: 24553102. DOI: 10.1177/1545968314521006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24553102/
7. Alt Murphy M, Munoz-Novoa M, Heremans C, et al. European Stroke Organisation guideline on motor rehabilitation. Eur Stroke J. 2025;10:1160-1188. PMID: 40401760. DOI: 10.1177/23969873251338142. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40401760/