脳卒中後の荷重応答障害：麻痺側に乗れない3つの原因【若手PT向け臨床推論】

「麻痺側に乗れない」の一言で終わっていませんか？

「麻痺側への荷重移行が不十分」。カルテや申し送りによく登場するこの記録ですが、「なぜ乗れないか」まで掘り下げられているケースは少ない印象があります。

麻痺側に乗れない原因は少なくとも3つあります。それぞれ評価の視点が異なり、介入の方向性も変わります。

この記事では、荷重応答期（Loading response）の障害を病態から整理し、若手PTが臨床で活用できる評価の枠組みを提示します。

脳卒中後の荷重応答障害は、以下3つの問題のいずれかまたは組み合わせで生じます。

「麻痺側に乗れない」という観察の背景に何があるかを見極めることが、介入を変える第一歩です。

荷重応答期（Loading response）は初期接地（Initial contact）直後から反対側の足が離地するまでの短い時間です。歩行周期全体の約10〜12%を占めます。

この時間に起こること：
– 踵接地による衝撃の吸収（膝の軽度屈曲が担う）
– 麻痺側下肢への体重移行
– 骨盤の側方安定化
– 反対側の離地に向けた準備

Perry & Burnfieldの分類では、荷重応答期は「衝撃吸収」「単脚支持の開始」「前進の継続」の3機能を同時に担う最も要求が高い相とされています。ここで生じた障害は立脚中期以降の全フェーズに波及します。

正常な荷重応答期では、膝関節は初期接地時の約5°屈曲から15〜20°まで屈曲し、大腿四頭筋の遠心性収縮によって衝撃を吸収します。

脳卒中後はこの機構が2つの方向で破綻します。

パターンA（筋力低下型）： 大腿四頭筋の出力低下により膝が支持できず、膝折れとして表れる。

パターンB（痙縮・剛性型）： 大腿四頭筋の痙縮により膝が屈曲できず、衝撃が骨・関節に直接伝わる。反張膝を伴うことが多い。

同じ「膝の問題」ですが、介入の方向が逆になります。

評価のポイント：
– 初期接地〜荷重応答期の膝屈曲角度（動画スロー再生が有用）
– 大腿四頭筋のMMTとMASを両方確認
– 歩行時の衝撃吸収の主観的印象（「ドスン」とした着地は衝撃吸収不全のサイン）

介入の方向性：
– 筋力低下型：遠心性負荷を含むCKC課題（ゆっくりした降段・エキセントリックスクワット）
– 痙縮型：痙縮管理を優先、膝屈曲を誘導する課題は二次的

荷重応答期から立脚中期にかけて、中殿筋は骨盤の側方安定性を維持するために最大収縮します。この機能が低下すると、骨盤が非麻痺側に傾くTrendelenburg歩行が生じます。

骨盤が傾くと重心が麻痺側下肢の上に乗り切らず、「麻痺側に乗れない」状態が観察されます。これは本人の意識や努力の問題ではなく、骨盤を支える筋の機能的問題です。

また中殿筋の筋力低下を代償するために、体幹を麻痺側へ傾ける代償（Duchenne歩行）が生じることがあります。観察上は「麻痺側に傾いている」ように見えますが、これも「乗れていない」状態です。

評価のポイント：
– 片脚立位での骨盤水平保持時間・骨盤傾斜量
– Trendelenburg徴候（患者さんに片脚立位を取ってもらい、対側骨盤の下制を確認）
– 体幹側屈代償の方向（Trendelenburg vs Duchenne）の区別
– 中殿筋MMT（側臥位、非荷重）

介入の方向性：
– 中殿筋の選択的筋力増強（クラムシェル・サイドライイングヒップアブダクション）
– 麻痺側への重心移動練習（FBSフィードバックの活用）
– 立脚期の骨盤水平保持を目標にした歩行課題

荷重応答期に麻痺側へ乗るためには、体幹が「先に動く」必要があります。

正常歩行では、立脚側への重心移動に先行して体幹の先行随伴性姿勢調節（APA: Anticipatory Postural Adjustment）が生じます。脳卒中後はこのAPAの振幅低下・遅延が報告されており、麻痺側への荷重移行を困難にします。

また足底からの圧覚・固有感覚が低下していると、足圧中心の移動制御が不安定になり、荷重応答期に不規則な荷重パターンが生じます。

評価のポイント：
– 足底圧計での荷重分布（麻痺側の踵部荷重の確認）
– 重心動揺計でのBOS内重心移動能力
– 立位での随意的重心移動課題（「麻痺側へ体重を移してください」という指示への反応の質）

介入の方向性：
– 重心移動の反復練習（バイオフィードバック活用）
– 体幹先行運動を誘導するキューイング
– 感覚入力の増強（インソール・バイブレーション）

荷重移行練習は重要ですが、「とにかく麻痺側に乗る」だけでは不十分です。

膝の衝撃吸収ができていない状態で荷重量だけ上げると、膝関節への過負荷・疼痛・回避パターンの強化につながる可能性があります。また中殿筋が機能していない状態で荷重すると、体幹代償が強化されます。

荷重量を増やす前に「どの条件が整えば乗れるか」を評価することが、介入の質を高めます。

荷重応答期は0.1秒ほどの短い時間ですが、ここで何が起きているかを評価することが歩行分析の起点になります。「麻痺側に乗れない」の一言で終わらせない臨床推論を積み上げていきましょう。

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